Hilda Bastian: La rétractation et la republication d'un essai de régime méditerranéen laisse une traînée de questions
BMJ Opinion 22 juin 2018
Il a commencé avec un article de John Carlisle en 2017. [1] Il a analysé les données de référence pour les participants à plus de 5 000 essais randomisés, cherchant des différences dans les bras d'essai qui seraient improbables si des personnes leur avaient été assignées aléatoirement. Le procès PREDIMED, l'essai le plus influent des régimes méditerranéens, fut l'un des essais qu'il décrivit comme peu susceptible d'être véritablement randomisé. [2]
Il s'est avéré que les auteurs avaient des explications à faire. La semaine dernière, le rapport 2013 du procès a été retiré du New England Journal of Medicine . [3] Le document a été republié avec de nouvelles analyses. [4] Les auteurs rapportent maintenant que 21% des participants n'étaient pas randomisés du tout, ou que la randomisation était suspecte. Ils maintiennent que leur étude ré-analysée montre le même bénéfice des régimes méditerranéens, bien que le statut de preuve soit plus faible. Je ne suis pas convaincu.
Tout le monde n'était pas convaincu non plus de l'incarnation originale. Il a été exclu de deux revues Cochrane pertinentes en raison d'insuffisances dans le groupe témoin. [5, 6] Cela a dérangé les critiques de NICE, aussi bien. Ils ont estimé que l'essai présentait un risque «sérieux» de biais pour les résultats des maladies cardiovasculaires individuelles, avec des données de «qualité faible ou très faible» et une sous-estimation de la mortalité. Selon eux, PREDIMED " était difficile à interpréter car il avait été conseillé au groupe témoin de réduire leur apport en graisses et de suivre certaines des composantes du régime méditerranéen". [7]
De plus, les personnes du groupe témoin ne recevaient d'abord qu'une brochure, alors que celles des deux groupes alimentaires méditerranéens - l'une recevant de l'huile d'olive gratuite et les autres noix gratuites - suivaient régulièrement des séances d'entraînement individuelles et de groupe. Cependant, quelques années plus tard, les séances d'entraînement étaient également ouvertes au groupe de contrôle.
Ainsi PREDIMED 2013 avait plus que sa juste part des problèmes. Le procès a été arrêté tôt, ce qui a laissé un autre point d'interrogation au-dessus. [8] Les changements de protocole non rapportés couvraient un morceau considérable du problème de randomisation. Lorsque plus d'une personne a été recrutée dans un ménage, seule la première a été randomisée - les personnes suivantes ont été assignées au même régime que la première personne. Ce changement non déclaré représentait 425 des 1 588 participants qui n'étaient pas correctement randomisés. (Le reste provenait d'un centre qui était randomisé par clinique, pas par personne, et un centre qui n'utilisait pas correctement la table de randomisation.)
Plus de données sur les résultats de l'essai auraient pu éclaircir certaines questions. Le résultat principal de l'essai, appelé «événements cardiovasculaires majeurs», était un paramètre composite. Les trois composantes étaient l'infarctus du myocarde (IDM) - qui pouvait être un IM «aigu, évolutif ou récent» (incluant un changement des biomarqueurs seulement qui précédait l'angioplastie ou une autre intervention similaire), un accident vasculaire cérébral et la mort cardiovasculaire. Chacun de ces trois était un point final secondaire.
Un seul de ces résultats a montré un AVC différentiel statistiquement significatif. Mais ce n'était pas significatif dans toutes les analyses, par exemple, une analyse de Kaplan-Meier. Nous ne disposons pas d'une ventilation détaillée des événements ou des critères d'évaluation secondaires pour les 5 589 participants randomisés. Il n'y avait pas de protocole prévu pour la réanalyse de 2018, donc nous ne savons pas si les analyses ont été rapportées de façon sélective.
Où cela laisse-t-il la preuve du régime méditerranéen? Bien que d'autres aient été convaincus que les preuves de bénéfices pour la santé étaient assez fortes, les évaluateurs Cochrane et NICE ne l'étaient pas, même avant ces révélations sur PREDIMED. Je suis avec eux. Et si les procès ont laissé beaucoup de questions dans l'air, ce qui se passe en dehors des procès soulève encore plus de questions.
Nous ne savons même pas exactement ce que «le régime méditerranéen» devrait être. C'est différent dans chaque procès. Nous ne savons pas ce que cela signifie pour la personne moyenne, ou en dehors des pays méditerranéens. Et l'essai PREDIMED n'a examiné que les personnes âgées présentant des facteurs de risque.
Nous ne savons pas non plus comment la popularisation du «régime méditerranéen» a joué. C'est une chose d'étudier ce qu'un régime alimentaire pourrait potentiellement faire dans une expérience avec un soutien et une formation étendus - et un autre pour voir quel effet les conseils ont dans la nature. Il n'est pas difficile de voir pourquoi un concept qui évoque le pétrole, les pâtes, la pizza et le vin rouge serait si attrayant pour beaucoup de gens - ou pour voir ce qui pourrait mal tourner! Nous avons peut-être sous-estimé les dommages que même de petites quantités d'alcool peuvent faire. [11] S'il s'avère que le phénomène du régime méditerranéen a un effet négatif, il pourrait être dans l'idée qu'une alimentation saine inclut du vin rouge ordinaire.
