Alzheimer dans la Cité
Jean-François Dartigues OCL 26 juin 2018
La maladie d'Alzheimer a été décrite en 1906, mais c'est seulement en 1987 qu'elle a été reconnue comme un problème de santé publique sous l'impulsion des associations de familles de malades. Malgré les plans Alzheimer successifs elle reste une maladie négligée et sous-diagnostiquée. L'absence de traitement curatif et une opposition de conception entre généralistes et spécialistes expliquent ces constatations. Paradoxalement, malgré cette négligence la maladie d'Alzheimer recule dans la Cité. C'est la preuve que la prévention est possible.
1. Introduction
La maladie d'Alzheimer (AD) a été décrite par Alois Alzheimer en 1906, mais du point de vue de la santé publique, la maladie existe depuis 1987. Avant 1987, la maladie d'Alzheimer était considérée comme une maladie rare pour les neurologues. En 1987, la Société Alzheimer a été fondée par des patients et des familles. C'est aussi l'année de naissance de la maladie pour les médias et la ville lorsque Yasmina Aga Khan a annoncé à la télévision que sa mère, Rita Hayworth, souffrait de la maladie d'Alzheimer.
Avec cette annonce, dans la ville, la maladie existait vraiment parce qu'elle n'était pas seulement une maladie pour les personnes âgées, mais aussi une maladie et un fardeau pour leur famille, en raison de la perte d'une relation amoureuse, de leur dépendance progressive et troubles du comportement.
Une autre année importante fut 1998, il y a vingt ans, avec le lancement du donépézil, le premier médicament symptomatique pas trop mal toléré, un inhibiteur de la cholinestérase (ChI). Son efficacité était limitée, avec un gain de 2 à 4 points dans ADAS Cog par rapport au placebo après six mois d'utilisation (équivalent à un à deux points du Mini Mental State Examination (MMSE)). Cependant, ce traitement a été le premier véritable espoir pour les patients, les familles et les médecins. En France, la première prescription du médicament devait être faite par un spécialiste. Cette décision controversée aura des conséquences importantes pour une maladie pas si rare que celle avec 600 000 cas en France, 120 000 nouveaux cas par an (1 million de cas prévalents pour tous les types de démences et 200 000 cas incidents). Cela représente environ cinq à sept cas suivis par un médecin généraliste, si nous nous limitons aux cas cliniquement probables de la maladie d'Alzheimer. Malgré sa fréquence, la maladie devra rester une maladie de spécialiste. Avec l'émergence d'un traitement médicamenteux, la maladie est vraiment devenue un problème de santé publique impliquant l'ensemble du système de santé.
Avec le vieillissement de la population et l'augmentation prévisible du nombre de cas, avec la perspective d'une augmentation significative des dépenses de santé, la maladie est progressivement devenue une priorité de santé publique. Trois plans nationaux consécutifs ont été proposés en France. Le premier plan (2002-2004) était essentiellement médical, avec la création de 350 consultations de mémoire, une par territoire de santé, et des centres experts dans la prise en charge de la maladie d'Alzheimer et des affections apparentées, au moins un par région. Cette organisation a renforcé l'idée que la maladie d'Alzheimer était une maladie pour un spécialiste. Le deuxième plan (2005-2007) a reconnu la maladie comme une condition à long terme justifiant le remboursement à 100% des dépenses de santé. Le troisième plan (2008-2012) a été le plus important et a permis le développement de structures médico-sociales adaptées aux trois conséquences importantes de la maladie (perte des relations sociales, dépendance, troubles du comportement) dans tous les territoires de santé. Malgré ces efforts, la maladie est restée très négligée en ville avec moins d'un nouveau cas sur trois diagnostiqué au début et vu par un spécialiste et moins d'un cas sur quatre traités par des inhibiteurs de la cholinestérase (Pimouguet, 2016 ).
En raison de cette proportion très élevée de cas non diagnostiqués, l'étude de la maladie dans la ville ne peut se faire que par l'établissement de cohortes basées sur la population.
2 cohortes basées sur la population pour la démence en France
Depuis plus de trente ans nous savons que seule une cohorte constituée en population générale nous a permis d'avoir une bonne connaissance de la maladie dans la Cité, de son nombre, de ses causes, de ses soins, de ses conséquences. C'est la raison pour laquelle nous avons constitué la cohorte PAQUID (Personne Agée QUID) (Dartigues, 1992 ) en 1988 dans 75 paroisses de la région de Bordeaux. Dix ans plus tard en 1999, nous avons constitué avec tous les épidémiologistes français intéressés par AD la cohorte des Trois Cités à Bordeaux, Dijon et Montpellier (Groupe des trois villes, 2003 ). Enfin, nous avons constitué la cohorte AMI des agriculteurs de la région de Bordeaux en 2008 (Peres, 2012 ). Ces trois cohortes ont été formées en utilisant la même méthode.
Les personnes âgées de plus de 65 ans ont été choisies au hasard sur une liste électorale ou de sécurité sociale. Les participants ont été vus à la maison par un psychologue. Le psychologue a recueilli de l'information, y compris les caractéristiques sociodémographiques et de style de vie, les maladies chroniques autodéclarées, les consommations de médicaments, les symptômes dépressifs et l'état fonctionnel au cours d'entrevues en personne. En outre, les participants ont subi une évaluation complète de la fonction cognitive ainsi qu'un dépistage actif de la démence. La démence a été diagnostiquée activement à chaque visite de suivi en utilisant une procédure en trois étapes. D'abord, le psychologue formé a administré une entrevue et une batterie de tests neuropsychologiques évaluant la mémoire, le langage, la vitesse de traitement et les fonctions exécutives. L'interview comprenait une évaluation du recours aux soins pour les problèmes cognitifs: plainte cognitive subjective fondée sur sept questions sur les difficultés cognitives auto-perçues, plainte à un médecin de soins primaires (PCP), recours à un spécialiste (neurologue, gériatre ou psychiatre). Le psychologue a complété deux échelles pour les activités instrumentales de la vie quotidienne (échelle de Lawton) et les activités de base de la vie quotidienne (échelle de Katz). Elle a également recueilli des loisirs et des passe-temps. Enfin, la psychologue a donné son impression clinique sur la cohérence, l'état cognitif global du sujet et les conséquences d'un éventuel déclin cognitif sur les activités sociales du sujet dans un commentaire ouvert. Dans un deuxième temps, un neurologue ou un gériatre a examiné les participants qui se méfiaient de la démence sur la base de la suspicion du neuropsychologue et du déclin du score de l'examen de mini-examen mental (MMSE). Le neurologue ou gériatre a complété l'échelle de la démence clinique (CDR) sur la base de son examen clinique et des données du psychologue. Enfin, un comité indépendant de neurologues a passé en revue tous les cas potentiels de démence pour obtenir un consensus sur le diagnostic selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatrième édition (DSM-IV), et a classé les sujets selon l'étiologie de la démence .
4 Quelle est la future AD dans la ville?
La meilleure nouvelle des dix dernières années pour la maladie d'Alzheimer dans la ville est la diminution du risque que l'on trouve dans de multiples études épidémiologiques. Des baisses de la prévalence et / ou de l'incidence de la maladie à âge égal ont été observées en Espagne, aux Pays-Bas, en Suède, aux États-Unis, en Angleterre, mais pas au Japon ni en Chine (Grasset, 2016 ). En France, nous avons montré que l'incidence des troubles cognitifs majeurs avait diminué dans les mêmes proportions en comparant l'étude Paquid et l'étude 3C à dix ans d'intervalle ( Grasset, 2016 ). De plus, nous avons montré qu'une diminution encore plus importante de la prévalence des troubles cognitifs a été observée chez les agriculteurs de Gironde en comparant Paquid et AMI (Peres, 2017 ). Les raisons de cette réduction du risque de MA sont multiples.
La première raison est l'augmentation générale du niveau de scolarité de la population au cours du XXe siècle. Un meilleur niveau d'éducation s'accompagne d'une augmentation de la capacité de réserve du cerveau qui lui permet de mieux compenser les lésions neurodégénératives (Foubert-Samier, 2012 ). Une autre raison est liée au déclin des maladies cardiovasculaires grâce à une meilleure prise en charge des facteurs de risque (hypertension, hypercholestérolémie, diabète, tabagisme, cardiopathie). Cependant, ces raisons n'expliquent que partiellement la baisse du risque. Il y a probablement d'autres facteurs qui seront très importants à découvrir.
Sommes-nous confrontés à un triomphe non programmé analogue à une diminution du risque de cancer de l'estomac ou de décès par tuberculose? L'avenir nous le dira.
