Ce qu'il faut dire à vos patients: Examen critique de la méta-analyse JAMA de cardiologie «Associations de l'utilisation d'un supplément d'acide gras oméga-3 avec des risques de maladie cardiovasculaire»
Source: Journal of Restorative Medicine , volume 8, numéro 1, 13 février 2019
Auteurs: Vasquez, Alex ; Sutherland, Elizabeth
ABSTRAIT
Les auteurs d'une méta-analyse récemment publiée dans JAMA Cardiology ont conclu que les acides gras oméga-3 n'avaient pas d'association significative avec une maladie coronarienne mortelle ou non mortelle ou avec tout événement vasculaire majeur. Cet examen critique examine le profil du participant, la posologie de l'intervention, la biodisponibilité de l'intervention et la durée du traitement pour les essais cités, et détermine que la conclusion de la méta-analyse est, au mieux, provisoire.
INTRODUCTION
Les auteurs d'une méta-analyse récente publiée dans JAMA Cardiology ont conclu que les acides gras oméga-3 n'avaient pas d'association significative avec une cardiopathie coronaire mortelle ou non mortelle ni avec aucun événement vasculaire majeur. 1 Une méta-analyse est aussi significative que les essais à partir desquels elle agrège les données. Des facteurs tels que le profil du participant, la dose d'intervention, la biodisponibilité de l'intervention et la durée du traitement peuvent potentiellement affecter l'efficacité du traitement. Le présent examen critique examine chacun de ces facteurs dans le contexte de l' article de JAMA Cardiology afin d'aider les cliniciens à comprendre les limites de l'article afin de mieux répondre aux questions des patients sur le sujet.
L'article examiné ici s'intitule «Associations de suppléments d'acides gras oméga-3 avec des risques de maladie cardiovasculaire: méta-analyse de 10 essais portant sur 77 917 personnes». Il a été publié dans JAMA Cardiology au début de 2018. Il est recommandé aux lecteurs d'obtenir l'original. article pour accéder aux tableaux et figures référencés ici. De plus, veuillez regarder la critique vidéo de AV (ichnfm.org/jama2018n3) sur laquelle cet article est basé.
PROFIL DU PARTICIPANT
L'âge moyen des participants à chacune des études citées allait de 59 à 74 ans ( voir le tableau «Caractéristiques des essais inclus» dans l'article d'origine). Certaines des études incluaient des patients déjà atteints du syndrome métabolique et de maladies cardiovasculaires. Cela signifie que les populations de l'étude étaient plus âgées et incluaient des personnes dont le profil de risque était probablement très différent de celui des patients qui commençaient une supplémentation en acides gras polyinsaturés (AGPI) au début d'un processus pathologique. Au moins une étude observationnelle ayant suivi des patients hospitalisés pour un infarctus aigu du myocarde a montré que l'utilisation précoce d'AGPI ω-3 était associée à une réduction de la mortalité toutes causes confondues et des infarctus récidivants d'un an. 2Il est donc important de comprendre le profil des participants aux études, car cela affecte les généralisations pouvant être faites à propos d’une intervention. De plus, si une population étudiée est en grande partie malsaine, cela peut poser la question de savoir si la dose d'intervention est à des niveaux thérapeutiques.
DOSAGE D'INTERVENTION
Les auteurs de la méta-analyse ont déclaré: «Tous les essais admissibles ont nécessité l'utilisation de suppléments, mais aucune dose quotidienne minimale d'EPA ou de DHA n'a été spécifiée.» Les études ont utilisé des doses très différentes de l'intervention, allant de 226 mg / j d'acide eicosapentaénoïque (EPA) plus 150 mg / j d'acide docosahexaénoïque (DHA) à 1 150 mg / j d'EPA plus 800 mg / j de DHA. De plus, une étude n'a utilisé que de l'EPA (1800 mg / j) et pas de DHA ( voir la section «DHA et EPA» ci-dessous pour plus de commentaires à ce sujet). La seule variation de la posologie aurait dû être considérée comme une limitation dans la méta-analyse. Un autre essai 3 (non inclus dans la méta-analyse) a montré qu’un minimum dede 1 g / j d’AGPI ω-3 est nécessaire chez les patients après un infarctus pour obtenir un bénéfice cardioprotecteur. En fait, l'American Heart Association a publié un avis scientifique en 2017 4 dans lequel il était conclu que la supplémentation en AGPI-3 était potentiellement utile pour les patients présentant une coronaropathie prévalente, mais que des doses de supplément d'approximativement 1 000 mg / j étaient «généralement trop faibles. En utilisant cette recommandation comme ligne directrice, 7 des 10 études citées dans cette méta-analyse utilisaient un dosage sous-thérapeutique.
Une autre préoccupation concernant la posologie dans les études incluses dans cette méta-analyse est que les études ne suivent pas les recommandations de l’Indice Oméga-3 (O3I). L'O3I est un biomarqueur validé des niveaux de tissu dans les acides gras ω-3. Il est calculé comme la proportion d'EPA et de DHA dans les membranes des globules rouges et est inversement associé au risque de maladie coronarienne et de mortalité coronaire. 5Un O3I supérieur ou égal à 8% a été recommandé en raison de son association avec un risque réduit de mortalité toutes causes confondues, de mort cardiaque et de mort subite chez les patients après un infarctus du myocarde. Un essai contrôlé randomisé portant sur la relation dose-réponse de la supplémentation en AGPI ω-3 a révélé qu'aucun participant assigné à une dose inférieure ou égale à 600 mg / j n'avait atteint une O3I de 8%. Les participants prenant 900 mg / j ont atteint une O3I médiane de 7,6%, tandis que le groupe 1800 mg / j ont atteint une O3I médiane de 9,9%. 6 Sur la base de ces résultats, les auteurs ont conclu qu’un adulte en bonne santé moyen, présentant une faible teneur en O3I (4,3%) aurait besoin d’ au moins1 g / j d'EPA et de DHA pendant 5 mois pour atteindre 8%. Seules 3 des 10 études citées dans la méta-analyse utilisaient la dose appropriée pour atteindre potentiellement 8% de l'O3I, mais aucune de ces trois n'utilisait au moins 1 g / j d'EPA et de DHA, et une étude n'utilisait aucun ADH. . Rappelez-vous également que de nombreux participants aux études citées n'étaient pas en bonne santé; par conséquent, des doses encore plus élevées auraient sans doute été nécessaires pour atteindre les niveaux thérapeutiques.
DHA ET EPA
De nouvelles preuves suggèrent que le DHA pourrait être un modificateur du risque cardiométabolique plus puissant que l'EPA. Cette différence est reflétée dans les niveaux d'O3I. Une étude a montré que l’augmentation des taux d’O3I était significativement plus importante après une supplémentation de 2,7 g / j de DHA par rapport à une dose comparable d’EPA. 7 Sept des dix études citées dans la méta-analyse JAMA Cardiology ont utilisé des doses de DHA inférieures ou égales à 500 mg / j, l’une de ces études n’utilisant pas du tout de DHA. Le contenu en DHA des interventions dans les études incluses était probablement insuffisant pour être associé à une cardioprotection.
BIODISPONIBILITÉ DE L’INTERVENTION
Neuf des dix études citées dans cette méta-analyse utilisaient des acides gras-3 synthétiques ou semi-synthétiques (ester éthylique) au lieu des triglycérides plus digestibles. Le 10ème essai utilisait uniquement de l'EPA sans DHA. Les preuves suggèrent que les concentrations plasmatiques d'AGPI ω-3 sont des prédicteurs d'événements cardiovasculaires plus significatifs que la quantité consommée. 8 , 9 Le manque d'efficacité observé dans cette méta-analyse pourrait s'expliquer en partie par la possibilité que les formes d'intervention utilisées présentent une faible biodisponibilité.
DURÉE DES ESSAIS
Les interventions nutritionnelles ont généralement un effet dans le temps via des changements de structure et de fonction. En revanche, les agents pharmaceutiques agissent souvent en bloquant presque instantanément les enzymes et les récepteurs. L'obtention de données significatives sur les compléments alimentaires et les relations de santé, en particulier pour les résultats des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses, pourrait prendre de nombreuses années. Il est possible que certains essais inclus dans la méta-analyse aient été trop courts pour montrer un effet.
Encadré 1: Méta-analyse JAMA Cardiologie «Associations de suppléments d'acides gras oméga-3 à utiliser avec des risques de maladie cardiovasculaire»: points de référence rapides à partager avec les patients
Ce document était une méta-analyse, terme désignant une procédure statistique combinant des données provenant de multiples études pour tenter de trouver des effets similaires. Les auteurs de cette méta-analyse ont conclu qu’il n’existait aucune preuve qui justifierait l’utilisation de la supplémentation en huile de poisson pour la protection contre le risque de maladies cardiovasculaires. Cependant, la majorité des études incluses dans la méta-analyse soulèvent suffisamment de questions pour mettre en doute les conclusions des auteurs:
De nombreux participants à l'étude avaient déjà une maladie cardiovasculaire, ce qui n'équivaut pas à examiner les effets préventifs de la supplémentation en huile de poisson sur la maladie cardiovasculaire ou sa capacité à protéger si elle est utilisée peu de temps après une crise cardiaque.
Les dosages des suppléments d'huile de poisson utilisés dans les différentes études variaient énormément, la plupart d'entre eux étant trop faibles pour qu'on puisse raisonnablement en attendre des résultats positifs.
La plupart des études ont utilisé des suppléments d'huile de poisson synthétiques ou semi-synthétiques et probablement moins absorbables que les formes naturelles.
Certaines des études étaient trop courtes pour espérer voir un résultat positif.
CONCLUSION
Veuillez regarder la présentation vidéo de AV, disponible à l'adresse ichnfm.org/jama2018n3, pour une interprétation étape par étape des résultats présentés dans l'article original de JAMA Cardiology . Des points de référence rapides à partager avec les patients sont donnés dans l’ encadré 1 .
IMPLICATIONS POUR LES CLINICIENS
Sur la base d'un examen du profil du participant, de la posologie de l'intervention, de la biodisponibilité de l'intervention et de la durée du traitement, les études citées par le JAMA Cardiologyles méta-analyses sont suffisamment erronées pour conclure que les acides gras oméga-3 ne présentent pas d'association significative avec une maladie coronarienne mortelle ou non fatale ni aucun événement vasculaire majeur à interpréter avec prudence. Les auteurs eux-mêmes déclarent que leurs intervalles de confiance à 95% ne peuvent exclure la possibilité d'une association entre la supplémentation en AGPI ω-3 et une réduction de 7% du risque d'événements cardiovasculaires majeurs et d'une réduction de 10% du risque d'événements ischémiques. Pour apporter de meilleures réponses, de futures études pourraient recruter des participants avec une O3I faible et les traiter dans une plage thérapeutique prédéterminée. Tant que les résultats d'essais mieux conçus ne seront pas disponibles et compte tenu des faibles risques associés à la supplémentation en ω-3, les cliniciens devraient au minimum:4 et donner aux patients présentant un dysfonctionnement du ventricule gauche et un risque arythmique élevé qui reçoivent, au cours de leur première année après l'infarctus, un minimum de 1 g / j de supplémentation en PUFA-3.
RÉSUMÉ DES POINTS CLÉS
Profil des participants: En général, les populations de l'étude étaient plus âgées et incluaient des personnes déjà atteintes d'une maladie cardiovasculaire. Ce profil de risque est très différent de celui des patients qui commencent la supplémentation en AGPI au début d’un processus pathologique.
Dosage d’intervention: Les doses d’AGPI ω-3 variaient considérablement d’un essai à l’autre. Au moins 7 études sur 10 utilisaient une posologie sous-thérapeutique. Un essai n'a utilisé que de l'EPA et pas de DHA. De nouvelles preuves suggèrent que le DHA pourrait en réalité être plus cardioprotecteur que l'EPA.
Biodisponibilité de l'intervention: Neuf études sur dix utilisaient des suppléments d'acides gras ω-3 sous forme synthétique ou semi-synthétique (ester éthylique), potentiellement moins biodisponibles que les triglycérides naturels.
Durée des essais: Les études sur les interventions nutritionnelles prennent généralement plus de temps que les essais de médicaments pour produire des données significatives. De nombreux essais inclus dans la méta-analyse étaient probablement d'une durée trop courte pour montrer un effet de traitement.
Des études en cours continuent de renforcer le fait que la supplémentation en AGPI ω-3 comporte un risque faible. Compte tenu de ce profil à faible risque, ainsi que des recommandations de l'American Heart Association, il est conseillé aux cliniciens de compléter les patients post-infarctus atteints de dysfonctionnement ventriculaire gauche et présentant un risque arythmique élevé avec au moins 1 g / j de 3 ou 3 PUFA.
INTERETS CONCURRENTS
Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêts concurrents.
