Jennifer Abbasi
JAMA. 2018; 319 (3): 215-217. doi: 10.1001 / jama.2017.20639
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Au cours de l'été, 25 adultes obèses et en surpoids participant à une étude d'alimentation étroitement contrôlée prendront leur résidence à temps plein pendant trois mois dans un centre riverain au bord d'un lac à Ashland, au Massachusetts. Cependant, avant de se présenter au Warren Conference Centre et Inn de Framingham State University, ils devront perdre 15% de leur poids en suivant un régime hypocalorique avec des repas livrés à domicile.
Ceux qui franchiront cet obstacle seront invités à l'auberge, où ils seront assignés au hasard à l'un des trois régimes alimentaires à calories égales: un régime faible en gras et riche en glucides, riche en sucre ajouté ou très faible. glucides, régime cétogène riche en graisses qui provoque le corps de passer de la combustion des glucides à la combustion des graisses.
Le groupe sera le premier des 5 qui participeront à l'essai sur 3 ans. Les changements dans la masse grasse corporelle et la dépense énergétique seront évalués pour déterminer si l'un des régimes a un effet unique sur le métabolisme, tout en contrôlant l'apport calorique, chez les personnes qui ont déjà perdu du poids.
"Il est difficile de perdre du poids, mais il est beaucoup plus difficile de maintenir cette perte de poids en raison d' adaptations physiologiques bien décrites ", a déclaré David S. Ludwig, chercheur principal, docteur en médecine pédiatrique à la Harvard Medical School et à Harvard TH. Chan School of Public Health. Après la plupart des pertes de poids induites par l'alimentation, «la faim augmente et le taux métabolique diminue, et la tendance à restaurer la graisse augmente».
Mais il y a des indices que le régime cétogène peut être différent. Une méta-analyse de 13 essais contrôlés randomisés a suggéré que les personnes suivant un régime cétogène tendent à perdre plus de poids et gardent plus de poids que les personnes suivant un régime pauvre en graisses. Selon Amy Miskimon Goss, PhD, RD, professeur adjoint au Centre de recherche sur l'obésité nutritionnelle de l'Université de l'Alabama à Birmingham (UAB), les personnes placées sur ces régimes signalent souvent une baisse de la faim. Les pouvoirs de suppression de l' appétit de l'alimentation ne sont pas entièrement compris, mais pourraient avoir à voir avec les propriétés rassasiant des graisses et des protéines, les changements dans les hormones de régulation de l'appétit sur un régime faible en glucides, un rôle direct de réduction de la faim des corps cétoniques la principale source d'énergie du corps sur le régime alimentaire ou d'autres facteurs.
De plus, le régime cétogène peut ne pas affecter le métabolisme de la même manière que les autres régimes. Dans une étude précédente , Ludwig a trouvé que le métabolisme avait ralenti de plus de 400 kcal / j avec un régime faible en graisses, alors qu'il n'y avait pas de baisse significative du taux métabolique sur un régime très pauvre en glucides.
"La qualité des calories consommées peut affecter le nombre de calories brûlées", a-t-il déclaré. "Si ce bénéfice métabolique apparent persiste, il pourrait jouer un rôle important dans l'amélioration du succès du maintien de la perte de poids à long terme."
Perte de poids sur un régime riche en graisses
Malgré des décennies de directives diététiques faisant la promotion d'une alimentation faible en gras, environ 40% des adultes américains et 19% des enfants américains sont maintenant obèses. Pire encore, plus de la moitié des enfants d'aujourd'hui devraient être obèses avant l'âge de 35 ans, selon une modélisation récente à Harvard.
Avec l'emballement de l'obésité et la reconnaissance croissante du rôle du sucre et d'autres glucides à indice glycémique élevé dans le syndrome métabolique , certains chercheurs et cliniciens se tournent vers une approche cétogène à très faible teneur en glucides comme celle de Ludwig et de ses collaborateurs à Framingham. L'Université d'État, l'UAB et l'Université de l'Indiana font des tests.
Les glucides représentent environ 55% du régime alimentaire américain typique, allant de 200 à 350 g / j selon l'apport calorique global d'une personne. Les régimes cétogéniques cliniques limitent les glucides quotidiens entre 20 g et 50 g, principalement à partir de légumes non-réguliers.
Privé de sucres alimentaires et d'amidons dans le régime à très faible teneur en glucides, le corps réduit la sécrétion d'insuline et passe à la combustion des graisses en une semaine. Dans cet état métabolique - appelé cétose nutritionnelle - le foie convertit les acides gras en composés appelés corps cétoniques qui peuvent pénétrer la barrière hémato-encéphalique et fournir du carburant au cerveau, ainsi qu'aux autres tissus du corps.
Les précédents régimes à faible teneur en glucides, comme le régime Atkins d'origine, mettaient l'accent sur les protéines et les graisses limitées. Mais les acides aminés contenus dans les protéines peuvent être convertis en glucose, ce qui libère le corps de la cétose. Par conséquent, un régime cétogène bien formulé limite les protéines à des quantités adéquates pour maintenir la masse corporelle maigre mais ne limite pas les matières grasses ou les calories globales.
Bien qu'ils soient autorisés à manger de la graisse jusqu'à la satiété, les personnes suivant un régime cétogène connaissent souvent une perte de poids rapide - jusqu'à 10 kilos en 2 semaines, note Goss, qui étudie le régime et l'utilise pour traiter l'obésité et le diabète de type 2 à l'UAB. Le régime a un effet diurétique, et certains de ces kilos initiaux sont le poids de l'eau. Mais comme les niveaux d'insuline diminuent et que le corps passe en mode de combustion des graisses, il utilise des dépôts de graisse, ce qui entraîne de nouvelles réductions de poids, a déclaré Goss.
Pendant ce temps, parce que beaucoup de gens se sentent moins affamés avec un régime cétogène , ils réduisent souvent leur apport calorique global, ce qui pourrait aider à perdre du poids, a déclaré Bruce Bistrian, MD, PhD, professeur de médecine à la Harvard Medical School nutrition au Beth Israel Deaconess Medical Center à Boston. Tout ce qu'ils peuvent perdre dépend de nombreux facteurs, dont la quantité de calories qu'ils réduisent spontanément, ainsi que leur masse grasse totale et leur masse maigre, leur âge, leur sexe, leur origine ethnique et leur niveau d'activité.
Dans un récent essai randomisé de 8 semaines incluant 34 hommes et femmes obèses âgés de 60 à 75 ans, ceux qui ont mangé un régime cétogène ont perdu 9,7% de leur graisse corporelle, tandis que ceux qui suivent un régime faible en gras perdent seulement 2,1%. Les personnes à la diète cétogène ont également perdu 3 fois plus de tissu adipeux viscéral que les personnes à la diète faible en gras, selon Goss, qui a présenté les données lors de la réunion de l'année dernière de The Obesity Society.
Au-delà de la perte de poids
Il y a aussi un intérêt croissant pour le régime cétogène pour la gestion du diabète. La sensibilité à l'insuline améliore l'alimentation - bien que les mécanismes ne soient pas tout à fait clairs - tout comme le contrôle de la glycémie .
«Cela semble aider les gens non seulement à perdre du poids, mais aussi à réduire leurs besoins en [diabète] et à améliorer leur taux d'hémoglobine A 1c [HbA 1c ], qui est un point final de la gestion du diabète», a déclaré Steven Heymsfield. professeur au Département du métabolisme et de la composition corporelle du Pennington Biomedical Research Centre de la Louisiana State University et président élu de The Obesity Society. "Ce sont toutes les bonnes choses qui arrivent à relativement court terme - 6 mois peut-être à un an. Je pense que la question est, est-ce un régime que vous pouvez tolérer à long terme? "
Stephen Phinney, MD, Ph.D., professeur émérite de médecine à l'Université de Californie à Davis, étudie justement cela. En 2015, il a lancé une clinique de diabète de type 2 basée sur la télémédecine appelée Virta Health. Les médecins et les diététiciens de Virta encadrent les patients en utilisant sans danger un régime cétogène pour traiter leur condition.
Les résultats de 10 semaines d'une étude en cours de Virta Health sur 5 ans ont démontré des améliorations au niveau de l' HbA 1c (augmentation de 19,8% à 56,1% des participants avec des niveaux inférieurs à 6,5%), réductions et suppressions de médicaments contre le diabète (56,8%) et la masse corporelle diminue (7,2% en moyenne). Sur les 262 patients qui se sont inscrits à l'étude, 238 sont restés dans le programme pendant au moins 10 semaines. Dans les données sur 6 mois , la perte de poids moyenne par rapport au départ était de 12%, avec un taux de rétention de 89%. Phinney prévoit de publier bientôt des données sur un an.
En plus d'aider les gens à réduire leur poids et à maîtriser leur glycémie, les régimes cétogènes peuvent également être bénéfiques pour le cœur grâce à l' amélioration des triglycérides, du taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL), de la circonférence abdominale et de la tension artérielle.
Les niveaux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) augmentent pour certains sur le régime. Mettre l'accent sur les graisses insaturées plutôt que sur les graisses saturées pourrait aider à prévenir ces augmentations, mais les experts ne sont pas d'accord sur la composition idéale en graisses du régime. Une mise en garde importante est qu'il semble y avoir un passage de petites particules de LDL plus nocives à des particules non nocives de moindre importance sur l'alimentation.
Rick Hecht, MD, est directeur de recherche au Osher Center for Integrative Medicine à l'Université de Californie à San Francisco, où il étudie les approches non pharmacologiques des maladies chroniques. Il a déclaré que plus de données sont nécessaires sur les résultats à long terme des augmentations du niveau de LDL résultant d'un régime cétogène. Mais pour les personnes atteintes de diabète de type 2, les risques d'un mauvais contrôle de la glycémie par excès de glucides l'emportent largement sur les risques de graisses saturées et la plupart des diabétiques de type 2 devraient limiter les glucides - en particulier les glucides simples - comme une plus grande priorité que les graisses saturées. "
Un régime alimentaire qui permet à une personne de manger de la graisse jusqu'à la satiété, sans même compter sur le calcul des calories, perdre du poids, traiter le diabète en rémission, augmenter les taux de HDL et réduire la triglycéridémie et la tension artérielle? Cela pourrait changer la donne pour le domaine des maladies chroniques - si les avantages se manifestent dans des essais à grande échelle et peuvent être soutenus par plusieurs.
"Anecdotally, les individus ont perdu des centaines de livres sur le régime cétogène et l'ont gardé à long terme en adoptant le régime comme changement de régime permanent," a dit Goss. "Notre laboratoire soupçonne que cela fonctionne particulièrement bien chez les personnes ayant un phénotype métabolique sous-jacent caractérisé par une sécrétion d'insuline relativement élevée."
Eric Westman, MD, professeur agrégé de médecine à l'École de médecine de l'Université Duke, utilise la diète cétogène comme traitement de première ligne de l'obésité et du diabète de type 2 à la Clinique de médecine Duke Lifestyle depuis une décennie. Comme Goss, Westman a vu de nombreux patients suivre le régime assez longtemps pour perdre 100 livres ou plus, ce qui peut prendre plus d'un an. Pour lui, le régime cétogène est une alternative thérapeutique aux médicaments de perte de poids et à la chirurgie bariatrique.
Il a dit que le régime très faible en glucides peut être un défi, en particulier pour les patients ayant une forte dent sucrée. Mais environ un tiers de ses patients trouvent étonnamment facile de faire le changement.
Sécurité, avec des mises en garde
En plus d'être le tarif standard pour les populations des latitudes septentrionales qui ont historiquement très peu de produits végétaux, voire aucun, pendant la majeure partie de l'année, les régimes cétogènes ont été utilisés sans effets indésirables au cours du siècle dernier pour traiter l'épilepsie pharmacorésistante chez les enfants.
"En général, c'est sûr", a déclaré Heymsfield.
Les effets indésirables les plus fréquents du régime alimentaire, collectivement désignés sous le nom de «keto grippal», comprennent les étourdissements, les vertiges, la fatigue, la difficulté à faire de l'exercice, un mauvais sommeil et la constipation qui ont tendance à se manifester en quelques jours. Obtenir des protéines à partir d'aliments entiers plutôt que de produits protéiques purifiés permet d'assurer un apport adéquat de sodium, de potassium et de magnésium sur l'alimentation, ce qui peut aider à contrer certains de ces effets.
Cela dit, pour des raisons de sécurité et d'efficacité, "ce n'est pas un régime de bricolage", selon Bistrian. Les personnes prenant de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux pour le diabète peuvent présenter une hypoglycémie grave sur le régime cétogène et devraient donc consulter un clinicien expérimenté pour ajuster les médicaments en toute sécurité au moment de l'instauration. Les médicaments pour la pression artérielle peuvent également devoir être ajustés. Bistrian a également souligné que "la poursuite de la participation à un programme organisé avec suivi est beaucoup plus susceptible d'aboutir à de bons résultats à long terme".
Hecht est également prudent sur les personnes qui font le régime cétogène par leurs propres moyens pour la perte de poids, en particulier si elles ont le diabète. En plus des considérations de médication, il a dit que la plupart des patients ont besoin d'une formation significative pour suivre le régime. En outre, bien que certaines personnes - en particulier celles qui ont une résistance à l'insuline - doivent réduire drastiquement les glucides pour perdre du poids et améliorer les taux de glucose, d'autres peuvent obtenir de bons résultats avec un régime méditerranéen.
"Je ne pense pas que tout le monde devrait être limité aux hydrates de carbone au niveau d'un régime cétogène juste parce qu'ils veulent perdre du poids", a déclaré Hecht. "Nous devons mieux comprendre les prédicteurs de qui va bénéficier de ce régime."
Les restrictions d'hydrates de carbone peuvent ne pas avoir besoin de vie. Une fois qu'un objectif de poids est atteint, certaines personnes peuvent être en mesure de rajouter une quantité limitée de glucides, de réduire un peu la graisse, et de garder leur poids, Phinney et d'autres ont dit. La quantité de glucides par jour une personne sur un régime d'entretien peut manger avant que leur poids commence à glisser vers le haut dépendra de leur tolérance individuelle de carb.
D'un autre côté, les personnes atteintes de diabète de type 2 peuvent avoir besoin de rester au régime pour contrôler leur maladie.
Pour l'instant, Ludwig a déclaré que les preuves pour les régimes à très faible teneur en glucides pour la perte de poids et la gestion du diabète sont encore préliminaires, mais le financement de la recherche de haute qualité pourrait changer cela. Son étude sur le maintien du poids est financée par une subvention philanthropique de 12 millions de dollars de la Fondation Laura et John Arnold.
«Nous savons, d'après l'épidémiologie et la santé publique, que la majorité des maladies chroniques au pays sont liées au mode de vie et principalement liées à la nutrition», a-t-il déclaré. «Il devrait être parmi nos priorités scientifiques les plus élevées d'investir dans la recherche nutritionnelle rigoureuse et à long terme, afin que nous puissions répondre à des questions qui nous ont bouleversé pendant un siècle ou plus en ce qui concerne les régimes faibles en gras.
