Le régime cétogène pour l'obésité et le diabète: l'enthousiasme dépasse les données probantes
Shivam Joshi, JAMA Intern Med. 2019; 179 (9): 1163-1164.
Le régime cétogène a récemment fait l’objet de beaucoup d’attention en raison de son potentiel de traitement de l’obésité et du diabète de type 2. Cependant, l'enthousiasme suscité par ses avantages potentiels dépasse les preuves actuelles soutenant son utilisation dans ces conditions. Bien que la tentation soit grande de recommander une approche potentiellement nouvelle pour des maladies difficiles à traiter, il est important de rester ancré dans notre évaluation des risques, des avantages et de l'applicabilité du régime pour éviter des dommages et des coûts inutiles aux patients.
Le régime cétogène, ou régime céto, a gagné en popularité après une série récente de régimes pauvres en glucides, tels que les régimes Paleo et Atkins. Le régime cétogène est unique par rapport aux autres régimes faibles en glucides, car il incite les adeptes du régime à renoncer à presque tous les glucides, à éviter les excès de protéines et à consommer des quantités élevées de graisse (dépassant généralement 70% des calories consommées), ce qui entraîne la production de cétones, donnant son nom à la diète. L’enthousiasme suscité par un régime alimentaire pauvre en glucides s’inscrit dans la foulée de ce que certains ont considéré comme un échec d’un régime alimentaire pauvre en graisses pour enrayer l’épidémie d’obésité et son augmentation associée du diabète de type 2. Cet enthousiasme est contredit par le fait que le régime américain moderne n'est pas vraiment pauvre en graisse (défini comme moins de 30% des calories totales). Plus important, du début des années 1970 au début des années 2000,
Le régime cétogène est-il plus efficace pour la perte de poids que d’autres régimes? Dans une méta-analyse de 13 études d'une durée supérieure à un an, les chercheurs ont découvert que le régime cétogène était associé à une perte de poids supplémentaire de moins d'un kilogramme par rapport aux stratégies à haute teneur en glucides et en matières grasses. 1 Cette différence, bien que statistiquement significative, peut ne pas être significative sur le plan clinique. De plus, une méta-analyse de 32 études d'alimentation contrôlée a révélé que la dépense énergétique et la perte de graisse étaient plus importantes avec les régimes faibles en gras que les régimes cétogènes. 2
Tout régime alimentaire qui entraîne une perte de poids le fait car il réduit l'apport en calories. Le régime cétogène, lorsqu'il est utilisé pour perdre du poids, n'est pas différent. Les principales questions sont de savoir si cela est durable et si cela favorise la santé à long terme. À notre connaissance, aucune étude n'a évalué les événements cardiovasculaires ou la mortalité dans les régimes cétogènes, bien que des études d'observation dans la littérature plus vaste sur les régimes faibles en glucides suggèrent une augmentation de la mortalité toutes causes confondues. 3
Qu'en est-il du rôle d'un régime cétogène dans le traitement du diabète de type 2? Une étude non randomisée et largement médiatisée du régime cétogène chez les personnes atteintes de diabète de type 2 a montré une réduction de 1,3% de l'hémoglobine glycosylée à un an du groupe cétogène. 4 Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence, car le groupe cétose a été auto-sélectionné et a bénéficié d'un soutien technologique et comportemental intensif non offert au groupe témoin. Les études randomisées à long terme (≥ 1 an) racontent une histoire différente. Une méta-analyse d'études à long terme randomisées comparant le régime cétogène à un régime pauvre en graisses pour la perte de poids n'a révélé aucune différence de contrôle glycémique chez les personnes atteintes de diabète de type 2. 1
Le diabète de type 2 se caractérise par une intolérance aux glucides due à une résistance à l'insuline. La restriction des glucides (comme dans le régime cétogène) peut temporairement améliorer le contrôle glycémique, et la perte de poids par tout moyen peut améliorer la résistance à l'insuline. Cependant, il existe peu de preuves, voire aucune, que les régimes cétogènes améliorent spécifiquement l'intolérance aux glucides indépendamment de la perte de poids, contrairement à d'autres approches diététiques dans lesquelles le contrôle glycémique est amélioré malgré la consommation d'aliments sains, riches en glucides, tels que légumineuses, grains entiers et fruits. même en l'absence de perte de poids.
Y a-t-il d'autres avantages possibles d'un régime cétogène? Le régime cétogène a des effets favorables sur les facteurs de risque cardiovasculaires, tels que les taux de lipides sériques. Cependant, des preuves suggèrent que les taux de lipoprotéines contenant du lipoprotéine de basse densité et de l'apo-B pourraient ne pas s'améliorer, voire augmenter de manière significative, avec un régime cétogène malgré la perte de poids. 5 Même si un régime cétogène peut entraîner une augmentation concomitante du taux de cholestérol lié aux lipoprotéines de haute densité, diverses interventions utilisées pour augmenter le taux de cholestérol lié aux lipoprotéines de haute densité ne se sont pas traduites par une réduction des événements cardiovasculaires.
En ce qui concerne le rapport bénéfice / risque du régime cétogène, les effets indésirables potentiels peuvent donner une pause. Une revue de la littérature 6 , 7 sur les régimes cétogène pour le traitement de l' épilepsie pédiatrique révèle de multiples effets indésirables, allant de la relativement bénigne , mais peu pratique « grippe céto, » une période d'induction de la fatigue, la faiblesse et des troubles gastro - intestinaux, à moins commun apparition plus mortelle d’arythmies cardiaques par déficit en sélénium. La néphrolithiase, la constipation, l’halitose, des crampes musculaires, des maux de tête, la diarrhée, une croissance limitée, des fractures osseuses, une pancréatite et de multiples carences en vitamines et en minéraux sont d’autres effets indésirables connus.
Le plus grand risque, cependant, du régime cétogène peut être le plus négligé: le coût d'opportunité de ne pas manger de glucides riches en fibres et non raffinés. Les grains entiers, les fruits et les légumineuses font partie des aliments les plus bénéfiques pour la santé de la planète. Ils ne sont pas responsables des épidémies de diabète de type 2 ou d'obésité, et leur évitement peut être préjudiciable. Dans une revue systématique et une méta-analyse de 45 études prospectives, les chercheurs ont découvert que la consommation de grains entiers était associée à une réduction, liée à la dose, du risque de coronaropathie, de maladie cardiovasculaire, de cancer total et de mortalité toutes causes confondues. 8Des résultats similaires ont été observés avec les fruits et les légumineuses. Presque tous les experts s'accordent pour dire qu'il faut éviter les aliments riches en glucides raffinés hautement transformés. Brouiller la distinction entre les glucides raffinés et non raffinés et en exclure les deux exclut les nombreux avantages pour la santé des glucides non raffinés.
Les risques liés au régime cétogène peuvent expliquer pourquoi la majorité des populations, sinon toutes, consomment suffisamment de glucides pour éviter la cétose chronique. Malgré les idées reçues, même les Inuits circumpolaires, qui ont toujours vécu avec un régime alimentaire pauvre en glucides, ont une mutation génétique largement répandue pour contourner la production de cétones. 9 Bien que le motif de la mutation génétique ne soit pas connu, il est possible qu'elle ait conféré un avantage en termes de survie en minimisant la production de cétone. En revanche, certaines des populations les plus anciennes, les communautés dites de la Zone bleue (par exemple, la Grèce et le Japon), ont une alimentation en glucides supérieure à 50% des calories quotidiennes.
Bien que le régime cétogène ait attiré beaucoup d’attention pour le traitement diététique de maladies chroniques telles que l’obésité et le diabète de type 2, les preuves à l’appui de son utilisation sont actuellement limitées et les risques potentiels du régime sont réels. Les médecins et les patients devraient continuer à évaluer judicieusement les avantages et les risques du régime cétogène conformément aux preuves et non au battage médiatique.
