La saga du cholestérol 28 février 17:34, par siary
La théorie du cholestérol cause des cardiopathies ischémiques , a eu pour conséquence quelques recommandations diététiques : entre autre celle de substituer les acides gras saturés par des oméga 6 : la Sydney heart study récemment analysée par Ramsden ( BMJ 346 : use of dietary linoleic acid for secondary prévention of CHD and death ) et une métanalyse associée montrent
- Une augmentation de la mortalité chez les patients soumis à ce régime
- cette augmentation de la mortalité est due essentiellement aux cardiopathies ischémiques
- et , surprise ,elle est associée à une baisse de la cholestérolèmie !
Le rôle de la diète méditéranenne est bien connu ; nombreuses sont les études qui montrent son bénéfice , y compris l’étude des 7 pays avec le régime crétois ; car si Ancel Keys a appuyé la théorie du cholestérol, il a surtout été le promoteur du régime méditéranéen qu’il appelait le règime crétois depuis l’étude des 7 pays .
En prévention secondaire la Lyon Heart Diet Study après d’autres études a montré son efficacité , et la publication récente de Ramon Estruch dans le NEJM ( Primary prévention of cardiovascular desease with mediterannean diet en ligne sur le site du journal le 25/02/2012) rappel l’interet de ce régime en prévention primaire chez les patients à haut risque cardiovasculaire .
On sait que tous les acides gras saturés ne sont pas équivalent en matière de risque cardiaque : les acides palmitique , myristique et laurique sont athérogènes ( à longues chaines ) pas les autres ; ceci permet de comprendre pourquoi le Français qui ont un rapport AGS/ Apport Energétique Total plus élevé que les britanniques, les Allemands et les Nord-américains ont la mortalité cardiovasculaire ischémique la plus basse des pays industrialissés après le Japon et la Corée du Sud .
Pour en revenir aux Statines : elles ont fait la preuve de leur efficacité en prévention secondaire ( 4 S, Care, Lipide, HPS ) ou chez des patients à haut risque (Woscops) . Mais la majorité des patients qui les consomment , les prennent pour une simple augmentation du LDL cholestérol . Les essais ne montrent dans ce cas de figure aucun bénéfice clinique . Il y a près de 6 millions de patients sous Statine en France, alors que la prévalence des cardiopathies ischémiques est de 1800 000 .
Par ailleurs la HAS recommande en prévention secondaire d’obtenir un LDL < 1g/l et la société eurpéenne de cardiologie un chiffre < 0.70 g/l . Aucun essai avec les statines n’a été effectué en utilisant cet objectif ; il s’agit de métarégressions effectuées à partir de lectures post-hoc des publications .
Donc l’augmentation de la dose de statines pour obtenir ces chiffres ne donne aucun avantage et augmente les effets secondaires ; on a constaté ainsi avec les fortes doses d’atorvastatine une augmentation de la citolyse hépatique et avec la simva 80, un taux important de rabdomyolyses ; depuis la FDA a supprimé la simvastatine 80 .
Quant aux associations qui renforcent la baisse du LDL en augmentant le HDL , elles n’apportent aucun bénéfice : Ezetrol ( Enhance et SEAS) Niacine ( Aim High et HPS 2) , sans compter les Fibrates. L’association avec des gélules à base d’oméga3 ( DHA et EPA) n’apporte rien non plus , comme l’ont montré de récents essais randomisés ( OMEGA etc) . A noter une pirouette du fabricant de l’association Ezetimibe / Simvastatine pour obtenir l’indication de son produit dans l’indication : prévention des accidents cardiovasculaires ischémiques chez l’insuffisant rénal sévère . L’étude SHARP comparait 3 groupes : Simva + Placébo , Simva + Ezetimibe et enfin placébo . Au bout d’un an , les 2 premiers groupes ont fusionné, pour masquer le simple effet placébo de l’Ezetrol .
Quant aux essais associant une statine aux inhibiteurs de la protéine de transport du Cholestérol estérifié , ils sont négatifs malgrè des critères intermédiaires ( baisse du LDL et hausse du HDL ) positifs .
L’industrie risque de sortir de son chapeau de presdigitateur l’anticorps monoclonal anti PCS K9
pour abaisser encore plus le LDL chez les patients sous statines. Quant on connait les effets secondaires des anticorps monoclonaux , on peut frémir devant un tel projet .
On peut conclure que chez les patients qui ont fait un accident coronarien, les statines entrainent un bénéfice indiscutable et réduisent la mortalité de 10 % par reduction de la mortalité cardiovasculaire de 20 à 30 % .A noter que cette baisse n’est en réalité moins spectaculaire que le laissent paraitre la réduction du risque relatif . En prenant le l’exemple de l’étude 4S avec la simvastatine qui donne le résultat le plus spectaculaire : la mortalité cardiovasculaire en 5 ans passe de 9.3% à 6.1% et la mortalité totale de 11.5% à 8.2 % , soit une réduction absolue de risque de mourir de 3.3% .
Alors en prévention primaire , le chiffre devient infinitésimal , avec en sus des effets secondaires comme les myopathies, dont certaines sont irréversibles ( vacuolisation des myocytes ) , les neuropathies, le diabète 2, la cataracte , les troubles cognitifs etc .
On peut conclure que les Statines son utiles uniquement chez des malades susceptibles de mourir de récidives d’infarctus ou des patients à très haut risque , compte tenu des effets indésirables .
Des pans entiers de la théorie du Cholestérol sont tombés : taux important de patients faisant un IDM malgré un cholestérol bas ( 1/3 ont un Cho < 2 g/l), efficacité des statines quelque soit le taux initial du LDL Choestérol, absence d’efficacité des autres hypolipémiants, malgrè une baisse de la cholestérolémie , et the last but not least l’augmentation de la mortalité cardiovasculaire associée à une baisse du cholestérol chez les coronariens prenant un régime riche en oméga 6.
http://www.atoute.org/n/La-saga-du-chol ... #forum5639
