Timing de récupération d'une déchirure des pec

[Nutrimuscle-Conseils]

Successful surgical repair of a full-thickness intramuscular muscle belly rupture of pectoralis major
Chadwick John Green j.jses.2019.10.006

Pectoralis major (PM) tendon ruptures are well documented in the literature; however, PM full-thickness intramuscular rupture of the muscle belly is rare, with only 6 other cases reported to date.1,3,4,6,16,17 Five of the 6 cases were surgically repaired. Four of these reported good to excellent results,3,16,17 based on the Bak Criteria,3 though they did not include both pre- and postoperative magnetic resonance imaging (MRI) or assess other outcome measures such as high-level functional tests. One case was treated conservatively and did not achieve an “excellent” outcome17; however, the exact outcome was not specifically reported.

We present the only case to our knowledge with pre- and postoperative MRI, Bak Criteria assessment, and postoperative PM-specific functional testing—including isokinetic dynamometer strength, maximal arm active range of motion, and functional scores.

Case presentation and methods
A 34-year-old right hand–dominant male soldier developed sudden right chest wall pain while doing high-intensity burpee exercises. He trialed rest, physiotherapy, and light training, but had ongoing pain and unilateral weakness doing pushups (limited to 15). He presented to the surgical clinic following failed conservative treatment, 4 weeks after injury, with a palpable defect in the muscle belly of the right PM. Three-tesla (3-T) MRI (Royal Philips Achieva, Amsterdam, the Netherlands) demonstrated a full-thickness tear in the sternocostal head of his PM measuring 45 mm superior to inferior, with a 20-mm separation gap.

The patient underwent surgical repair, followed by a 6-month structured rehabilitation program. Ethics approval was gained from the institutional review board to evaluate postoperative functional capacity, the patient gave his consent to be part of the research, and additionally all of the research was conducted ethically according to international standards.15

Surgical technique
Under a general anesthetic, and after 1000 mg intravenous cephalexin, a skin incision was made centered over the palpable muscle defect. The subcuticular tissue was undermined and the defect identified, opened, and explored. It consisted of a large hemoserous, fluid-filled cavity with no evidence of muscle healing following over 4 weeks of nonoperative treatment. The full-thickness PM muscle defect (Fig. 2) was located in the muscle belly of the sternocostal head of the PM. Based on the Teitjen Classification,3,19 the defect was a 2B, with the clavicular head of PM intact.

Postoperative care and rehabilitation
The patient wore a broad arm sling for 6 weeks. A single postoperative ultrasound-guided platelet-rich plasma injection was administered to the muscle repair site at 2 weeks postsurgery. Passive range of motion exercises and stretching commenced after sling removal at 6 weeks. The patient commenced light strength training at 3 months and progressive strength training at 4 months with physiotherapist supervision.

Results
A repeat 3-T MRI at 6 months after surgery demonstrated closure of the full-thickness muscle defect seen on the preoperative MRI, with minimal scar tissue present (see Figs. 4 and 5). Mild generalized muscle atrophy was noted, consistent with the restrictions postsurgery.

The patient reported no pain (0 of 10 on a visual analog scale pain score), was happy with his cosmetic appearance, and self-reported being at “90% strength” and “very satisfied” with his overall function. He had passed his basic military fitness tests, including 62 pushups, and had returned to military training 7 months after surgery.

The overall outcome of the patient was rated as “good” based on the Bak Criteria,1 with no pain or cosmetic defect, a slight restriction in range of motion, and less than 20% defect in isokinetic peak torque compared with the contralateral side. This overall outcome was consistent with the outcomes seen in other surgically treated cases of full-thickness intramuscular rupture reported in the literature.3,4,16,17

Discussion
Healing following muscle trauma is challenging, as the regenerative capacity of injured muscle tissue is limited.9,14 Rather, fibrosis often develops at the site of injury, which can cause incomplete functional return and the likelihood of repeat injury.9

There are 4 key interrelated and time-dependent stages of muscle healing following injury:
(1) necrosis/degeneration,
(2) inflammation,
(3) regeneration, and
(4) fibrosis.

The first 2 stages occur within minutes and continue for up to 2 weeks. Muscle regeneration begins about week 1, peaks in week 2, and then declines over weeks 3 and 4. The formation of fibrotic scar tissue occurs last, especially with incomplete or failed muscle regeneration. It starts in week 2, then increases in size and continues for many weeks. Minimizing the formation of scar tissue is key to improving the regeneration of muscle and the functional outcomes of skeletal muscle repair.

Treatments to prevent fibrosis and improve healing for intramuscular ruptures
The best treatment for muscle injury on the whole is unclear.9,18 Biological approaches have been proposed to limit fibrosis and enhance regeneration; these include the delivery of human recombinant proteins to the injury site and the use of antifibrosis agents (eg, decorin)7,9; however, they are not widely used in clinical practice because of a paucity of clinical evidence.14 Conservative measures and physiotherapy treat the vast majority of mild muscle injuries. For the rarer cases of serious injury, that is, full-thickness and separated muscle tears with a large intramuscular hematoma, there is evidence that surgery improves muscle regeneration and functional outcomes.1,9,12,14,15 It is hypothesized that the surgical apposition of the injured muscle ends, reduces the volume of the muscle defect, and subsequently reduces deep scar tissue formation.

Closed biceps brachii muscle belly rupture is a well-known injury of static line parachutists.8 A series by Kragh and Basamania12 of 12 military parachutists with closed biceps brachii muscle belly rupture compared 9 who underwent immediate surgical repair with 3 who were treated nonoperatively. At 2 years, those who had surgery were more satisfied and had a significant improvement in supinator power compared with those treated conservatively (mean torque 11 and 5.8 Nutrimuscle, respectively, P < .05).12
A report by Oliva et al14 reported on a 30-year-old male soccer player who lacerated his vastus medialis with a circular saw and underwent surgical repair. The suturing technique involved simple deep interrupted stitches into the muscle and including the epimysium. The patient returned to daily activities by 3 months, and at 6-year follow-up, the patient reported his outcome at 100% recovered, with muscle strength testing on a dynamometer revealing only a 14% loss in muscle strength compared with the contralateral side.14 MRI revealed the presence of minor ongoing scar tissue at the repair site,14 which is consistent with the biology of skeletal muscle healing discussed above.9

Compared with injury at the site of tendon insertion or musculotendinous junction, intramuscular tears are a technical challenge for surgeons because of the lack of reliable suture methods to hold the injured ends in apposition.13,14 This is partly because the scaffolding of muscle is weaker than the fibrous connective tissue of tendon, which can lead to suture pullout under load and failure of the surgical repair.18 Numerous suture techniques have been described (Kessler, Mason-Allen, Nicoladoni, Bunnell, horizontal, or modified versions or combination, etc), with no consensus on which is the best.18
PM muscle rupture and repair

The PM muscle is a powerful adductor and also an internal rotator and flexor of the arm.1,3,10 Activities where the arm is abducted, externally rotated, and extended (eg, bench press or burpee movement) predisposes the PM, and particularly the inferior portion of its tendon, to fail first.3,4,10,21
Acute surgical repair of the PM tendon or reattachment of its insertion improves power and functional outcomes compared with conservative measures.1,3,10,17 There is limited evidence available for surgical repair of full-thickness PM injury involving the muscle belly, with 5 other cases in the literature.3,4,6,16,17 In the case series by Bak et al3 of 112 PM ruptures, the 2 muscle belly injuries were reported but not analyzed separately from the tendon or musculotendinous injuries.

A prospective cohort by Pochini et al17 reported 60 cases of complete PM rupture, including 2 muscle belly injuries. One was surgically repaired with an “excellent” outcome based on the Bak Criteria,3 whereas the other was treated nonsurgically and did not achieve an “excellent” outcome.17 Further specific outcome data were not provided.

A case report of a PM muscle belly rupture in a competitive skateboarder revealed improved dynamometer-measured adduction power from –26% of contralateral side preoperatively, to –10% after surgical repair.16 Preoperative MRI was presented; however postoperative MRI assessment was not reported to document muscle healing after surgical repair.

Another case report of a PM muscle belly rupture, following blunt thoracic trauma, underwent surgery within 24 hours and was reported as “successfully” repaired with full-thickness sutures; however, MRI and functional outcomes were not reported.6

Conclusion
Full-thickness ruptures of the PM muscle belly are rare and have been treated surgically with good to excellent results reported. However, the outcome measures vary between studies, or are incompletely documented. Consequently, the best treatment for PM muscle belly rupture remains unclear. Based on the biology of muscle healing, we suggest PM muscle belly ruptures be considered separate from tendon ruptures. In this case report, a full-thickness and separated PM intramuscular rupture has undergone successful subacute surgical repair following failed conservative treatment. Although this study has only a short follow-up of 7 months, good to excellent functional outcomes were achieved and MRI evaluation indicated successful muscle healing. The patient also returned to high-intensity military training.

[Nutrimuscle-Diététique]

Réparation chirurgicale réussie d'une rupture du ventre d'un muscle intramusculaire de pleine épaisseur du pectoral majeur
Chadwick John Green j.jses.2019.10.006

Les ruptures des tendons pectoraux majeurs (PM) sont bien documentées dans la littérature; Cependant, la rupture intramusculaire de pleine épaisseur du ventre du muscle par les particules est rare. Seuls 6 autres cas ont été rapportés à ce jour.1,3,4,6,16,17. Cinq des 6 cas ont été réparés par voie chirurgicale. Quatre d’entre elles ont présenté des résultats bons à excellents, 3,16,17 sur la base des critères de Bak3, bien qu’elles n’aient pas inclus l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pré et postopératoire ni évalué d’autres mesures de résultats telles que les tests fonctionnels de haut niveau. Un cas a été traité de manière conservatrice et n'a pas abouti à un « excellent » résultat 17; Cependant, le résultat exact n'a pas été spécifiquement rapporté.

Nous présentons le seul cas à notre connaissance: l'IRM pré et postopératoire, l'évaluation selon les critères de Bak et les tests fonctionnels postopératoires spécifiques à la PM - comprenant la force du dynamomètre isocinétique, l'amplitude de mouvement maximale active du bras et les scores fonctionnels.

Présentation du cas et des méthodes
Un soldat de 34 ans, homme dominant à la main droite, a soudainement ressenti une douleur soudaine dans la paroi thoracique droite tout en faisant des exercices de burpee de haute intensité. Il a essayé le repos, la physiothérapie et un entraînement léger, mais souffrait de douleurs persistantes et d'une faiblesse unilatérale lors de pompes (limité à 15). Il s'est présenté à la clinique chirurgicale après l'échec d'un traitement conservateur, 4 semaines après la lésion, avec un défaut palpable dans le ventre musculaire de la MP droite. Une IRM à trois teslas (3-T) (Royal Philips Achieva, Amsterdam, Pays-Bas) a révélé une déchirure de l'épaisseur totale de la tête sterno-costal de son PM de 45 mm, supérieur à inférieur, avec un intervalle de séparation de 20mm.

Le patient a subi une réparation chirurgicale suivie d'un programme de réadaptation structurée de six mois. Le comité d’évaluation institutionnel a approuvé l’éthique pour évaluer la capacité fonctionnelle postopératoire, le patient a consenti à participer à la recherche et, en outre, toute la recherche a été menée de manière éthique conformément aux normes internationales15.

Technique chirurgicale
Sous anesthésie générale et après l'administration de 1000 mg de céphalexine par voie intraveineuse, une incision cutanée a été pratiquée centrée sur le défaut musculaire palpable. Le tissu sous-cutané était miné et le défaut identifié, ouvert et exploré. Il s'agissait d'une grande cavité hémosémique remplie de liquide, sans aucun signe de cicatrisation musculaire après 4 semaines de traitement non chirurgical. Le défaut musculaire total de la MP (Fig. 2) était situé dans le ventre musculaire de la tête sterno-costale de la MP. Sur la base de la classification de Teitjen 3,19, le défaut était un 2B, avec la tête claviculaire de PM intacte.

Soins postopératoires et réadaptation
Le patient portait un harnais de bras large pendant 6 semaines. Une seule injection de plasma riche en plaquettes guidée par échographie postopératoire a été administrée au site de réparation musculaire 2 semaines après l'opération. Les exercices passifs d'amplitude articulaire et d'étirement ont commencé après le retrait de l'élingue à 6 semaines. Le patient a débuté l'entraînement léger en force à 3 mois et l'entraînement en force progressif à 4 mois avec supervision d'un physiothérapeute.

Résultats
Une répétition de l'IRM 3-T six mois après la chirurgie démontrait la fermeture du défaut musculaire de l'épaisseur totale observé sur l'IRM préopératoire, avec une présence minimale de tissu cicatriciel (voir Fig. 4 et 5). Une légère atrophie musculaire généralisée a été notée, ce qui correspond aux restrictions postopératoires.

Le patient n'a signalé aucune douleur (0 sur 10 sur un score de douleur d'échelle visuelle analogique), était satisfait de son apparence esthétique et déclarait être à « 90% de la force » et « très satisfait » de sa fonction globale. Il avait réussi ses tests d'aptitude militaire de base, y compris 62 pompes, et avait repris l'entraînement militaire 7 mois après l'opération.

L'issue globale du patient a été jugée « bonne » sur la base des critères de Bak1, sans douleur ni défaut esthétique, une légère restriction de l'amplitude des mouvements et moins de 20% de défaut de couple de pointe isocinétique par rapport au côté controlatéral. Ce résultat global était conforme aux résultats observés dans d'autres cas de rupture intramusculaire de pleine épaisseur traités chirurgicalement et rapportés dans la littérature 3,4,16,17.

Discussion
La guérison après un traumatisme musculaire est difficile, car la capacité de régénération des tissus musculaires lésés est limitée9,14. Au lieu de cela, la fibrose se développe souvent sur le site de la blessure, ce qui peut entraîner un retour fonctionnel incomplet et le risque de blessures répétées9.

Il existe 4 étapes clés de la guérison musculaire consécutives à une blessure, liées entre elles et dépendantes du temps :
(1) nécrose / dégénérescence,
(2) une inflammation,
(3) la régénération, et
(4) la fibrose.

Les 2 premières étapes se déroulent en quelques minutes et se poursuivent jusqu'à 2 semaines. La régénération musculaire commence à partir de la semaine 1, culmine à la semaine 2, puis décline au cours des semaines 3 et 4. La formation de tissu cicatriciel fibrotique se produit en dernier lieu, en particulier en cas de régénération musculaire incomplète ou défaillante. Il commence à la semaine 2, puis augmente en taille et se poursuit pendant plusieurs semaines. Minimiser la formation de tissu cicatriciel est essentiel pour améliorer la régénération musculaire et les résultats fonctionnels de la réparation du muscle squelettique.

Traitements pour prévenir la fibrose et améliorer la guérison des ruptures intramusculaires
Le meilleur traitement pour les lésions musculaires dans son ensemble n’est pas clair9,18. Des approches biologiques ont été proposées pour limiter la fibrose et améliorer la régénération; il s'agit notamment de l'administration de protéines recombinantes humaines au site de la lésion et de l'utilisation d'agents antifibroses (par exemple, la décorine) 7,9; Cependant, ils sont peu utilisés en pratique clinique en raison du manque de preuves cliniques.14 Les mesures conservatrices et la physiothérapie traitent la grande majorité des lésions musculaires légères. Pour les cas plus rares de blessures graves, c'est-à-dire de déchirures musculaires épaisses et séparées avec un grand hématome intramusculaire, il est prouvé que la chirurgie améliore la régénération musculaire et les résultats fonctionnels1,9,12,14,15. L’apposition chirurgicale du muscle blessé se termine, réduit le volume du défaut musculaire et, par la suite, réduit la formation de tissu cicatriciel profond.

La rupture du ventre du biceps brachial fermé est une blessure bien connue des parachutistes de ligne statique.8 Une série de 12 parachutistes de Kragh et Basamania12 présentant une rupture du ventre du brice du biceps fermé a été comparée à 9 personnes ayant subi une réparation chirurgicale immédiate contre 3 qui ont été traitées de façon non chirurgicale. À 2 ans, ceux qui avaient subi une intervention chirurgicale étaient plus satisfaits et avaient une amélioration significative de la puissance du supinateur par rapport à ceux traités de manière conservatrice (couples moyens 11 et 5,8 respectivement, Nutrimuscle, p <0,05) .12
Oliva et ses collaborateurs14 ont fait état d'un footballeur de 30 ans qui avait lacéré son vaste médial avec une scie circulaire et subi des réparations chirurgicales. La technique de suture impliquait de simples points de suture interrompus profonds dans le muscle, y compris l'épimysium. Le patient a repris ses activités quotidiennes au bout de 3 mois. Après un suivi de 6 ans, il a indiqué que ses résultats étaient rétablis à 100%. Les tests de force musculaire effectués sur un dynamomètre ne révélaient qu'une perte de force de 14% par rapport au côté controlatéral. .14 L'IRM a révélé la présence de tissus cicatriciels mineurs en cours au site de réparation 14, ce qui correspond à la biologie de la guérison du muscle squelettique évoquée ci-dessus.9

Comparées aux lésions au niveau de l'insertion du tendon ou de la jonction musculotendineuse, les déchirures intramusculaires représentent un défi technique pour les chirurgiens en raison de l'absence de méthodes de suture fiables permettant de maintenir les extrémités blessées en apposition13,14. Cela tient en partie à la faiblesse de l'échafaudage du muscle. que le tissu conjonctif fibreux du tendon, qui peut conduire à un arrachement de suture sous charge et à une défaillance de la réparation chirurgicale.18 De nombreuses techniques de suture ont été décrites (Kessler, Mason-Allen, Nicoladoni, Bunnell, versions ou combinaisons horizontales ou modifiées, etc.). ), sans consensus sur ce qui est le meilleur.18

Rupture et réparation musculaire de PM

Le muscle PM est un puissant adducteur, ainsi qu’un rotateur interne et un fléchisseur du bras.1,3,10 Les activités où le bras est enlevé, tourné vers l’extérieur et étendu (par exemple, un développé couché ou un mouvement de burpee) prédisposent les particules, et en particulier la partie inférieure de son tendon, à échouer en premier.3,4,10,21
La réparation chirurgicale aiguë du tendon de la MP ou la réinsertion de son insertion améliore le pouvoir et les résultats fonctionnels par rapport aux mesures conservatrices1,3,10,17. Il existe peu de données disponibles concernant la réparation chirurgicale d'une lésion de MP de grande épaisseur touchant le ventre du muscle. autres cas dans la littérature.3,4,6,16,17 Dans la série de cas de Bak et al3 sur 112 ruptures de PM, les 2 lésions musculaires au ventre ont été rapportées mais n'ont pas été analysées séparément des lésions tendineuses ou musculo-tendineuses.

Une cohorte prospective de Pochini et al17 a rapporté 60 cas de rupture complète de PM, y compris 2 blessures au ventre. L'un a été réparé chirurgicalement avec un résultat «excellent» basé sur les critères de Bak3, tandis que l'autre a été traité non chirurgicalement et n'a pas abouti à un résultat «excellent» 17. Aucune autre donnée de résultat spécifique n'a été fournie.

Un rapport de cas de rupture du ventre d'un muscle PM chez un skateboarder de compétition a révélé une amélioration du pouvoir d'adduction mesuré au dynamomètre de –26% du côté controlatéral en préopératoire à –10% après une réparation chirurgicale.16 Une IRM préopératoire a été présentée; Cependant, l'évaluation IRM postopératoire n'a pas permis de documenter la cicatrisation musculaire après la réparation chirurgicale.

Un autre cas signalé de rupture du ventre d'un muscle, à la suite d'un traumatisme thoracique contondant, a été opéré dans les 24 heures et a été signalé comme ayant été réparé «avec succès» avec des sutures de pleine épaisseur; cependant, l'IRM et les résultats fonctionnels n'ont pas été rapportés.6

Conclusion
Les ruptures complètes du ventre du muscle PM sont rares et ont été traitées chirurgicalement avec des résultats bons à excellents. Cependant, les mesures de résultats varient d'une étude à l'autre ou ne sont pas complètement documentées. Par conséquent, le meilleur traitement pour la rupture du ventre musculaire reste incertain. Sur la base de la biologie de la guérison musculaire, nous suggérons de considérer les ruptures du ventre des muscles PM séparément des ruptures des tendons. Dans ce rapport de cas, une rupture intramusculaire pleine et séparée de particules épaisses a subi une réparation chirurgicale subaiguë réussie après l'échec d'un traitement conservateur. Bien que cette étude n'ait qu'un suivi court de 7 mois, des résultats fonctionnels bons à excellents ont été atteints et l'évaluation par IRM a révélé une guérison musculaire réussie. Le patient a également repris l'entraînement militaire de haute intensité.