Virus: attention à l'hypertension et anti-hypertensifs

[Nutrimuscle-Conseils]

COVID-19 and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers
What Is the Evidence?
Ankit B. Patel JAMA. Published online March 24, 2020.

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is a current pandemic infection caused by a positive-sense RNA virus named the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). The particularly infectious capacity of the virus, along with mortality rates ranging from 1% to above 5%, has raised concerns across the globe.1 Older patients with comorbid conditions including pulmonary disease, cardiac disease, kidney disease, diabetes, and hypertension have been associated with even higher mortality rates, suggesting particularly susceptible populations.

The increased mortality and morbidity of COVID-19 in patients with hypertension is an association that has been observed in a number of initial epidemiological studies outlining the characteristics of the COVID-19 epidemic in China. Wu et al2 found hypertension to have a hazard ratio of 1.70 for death and 1.82 for acute respiratory distress syndrome in 201 patients with COVID-19. Zhou et al3 found hypertension to have a hazard ratio of 3.05 for in-hospital mortality in 191 patients with COVID-19.

Neither of these studies2,3 adjusted for confounding variables and thus it remains unclear if this association is related to the pathogenesis of hypertension or another associated comorbidity or treatment. There has been a growing concern that this association with hypertension is confounded by treatment with specific antihypertensive medications: angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) and angiotensin receptor blockers (ARBs).

The link with ACEIs and ARBs is because of the known association between angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) and SARS-CoV-2. ACE2 has been shown to be a co-receptor for viral entry for SARS-CoV-2 with increasing evidence that it has a protracted role in the pathogenesis of COVID-19. ACE2 has a broad expression pattern in the human body with strong expression noted in the gastrointestinal system, heart, and kidney with more recent data identifying expression of ACE2 in type II alveolar cells in the lungs. The concern that ACEIs and ARBs affect the severity and mortality of COVID-19 is 2-fold. One suggestion is that ACEIs could directly inhibit ACE2; however, ACE2 functions as a carboxypeptidase and is not inhibited by clinically prescribed ACEIs.5

In addition, there is concern that the use of ACEIs and ARBs will increase expression of ACE2 and increase patient susceptibility to viral host cell entry and propagation. There has been considerable evidence in animal models as well as some evidence in humans showing increased expression of ACE2 in the heart, brain, and even in urine after treatment with ARBs; however, there is limited evidence showing changes in serum or pulmonary ACE2 levels. More relevant, the significance of ACE2 expression on COVID-19 pathogenesis and mortality is not specifically known.

ACE2 primarily acts to counterbalance the effect of ACE. As ACE generates angiotensin II from angiotensin I, ACE2 generates angiotensin (1-7) from angiotensin II which, after binding to the Mas receptor broadly, shifts the balance from vasoconstriction with angiotensin II to vasodilation with Mas receptor activation in the effected vascular bed. The role this vasodilatory effect has in the pathogenesis of COVID-19 is unclear but some animal data suggest a link. ACE2 and angiotensin (1-7) have been found to be protective in a number of different lung injury models.

In an acid lung injury model in mice, ACE2 downregulation by SARS-CoV, the SARS virus responsible for the SARS outbreak in 2003, worsened lung injury that was improved by treatment with ARB. This suggested SARS-CoV exacerbates lung injury by decreasing ACE2 that is reversed by ARB treatment.6 Although these preclinical data suggest that increasing ACE2 expression can attenuate SARS-CoV-2–induced lung injury, there is no direct clinical evidence that has proven ACE2 to be an effective treatment for viral-induced lung injury. Of note, a preliminary trial of ACE2 infusion in 10 patients with acute respiratory distress syndrome was completed in humans but was not powered to show efficacy on pulmonary function.7 There is even less evidence to demonstrate that treatment with ACEIs or ARBs can decrease severity of pulmonary injury by SARS-CoV-2, though preclinical data suggest a potential mechanism of benefit.

Despite the lack of evidence, there have been advocates for both the use and cessation of ACEIs, ARBs, or both during the treatment for COVID-19 in patients with hypertension. This has prompted some individuals to solicit changes in their hypertensive medications and growing uncertainty from physicians on what should be done. Changes in antihypertensive medications would require patients to visit their pharmacy and possibly obtain blood work, which would increase their exposure and risk of infection. Antihypertensive medication changes between classes additionally require frequent dose adjustment and management of adverse effects and increases the risk of medical errors.

In response, the Council on Hypertension of the European Society of Cardiology made the following statement, “The Council on Hypertension strongly recommends that physicians and patients should continue treatment with their usual anti-hypertensive therapy because there is no clinical or scientific evidence to suggest that treatment with ACEIs or ARBs should be discontinued because of the COVID-19 infection.”8 This statement has been followed by similar statements from a number of different societies suggesting patients continue their current hypertensive medication regimen. On March 17, 2020, the American Heart Association, the Heart Failure Society of America, and the American College of Cardiology put out a joint statement advocating for patients to continue ACEIs and ARBs as prescribed and that changes in medications in the setting of COVID-19 should be completed only after careful assessment.9

There is insufficient clinical or scientific evidence to determine how to appropriately manage hypertension in the setting of COVID-19. As such, this provides an opportunity for the research community to better outline the renin-angiotensin system and specifically ACE2 in the pathogenesis of COVID-19 while clinical data are accumulated to determine if there is a link between the use of ACEIs, ARBs, or both and COVID-19 mortality and morbidity. Until more substantial data are available to guide decision-making one way or the other, physicians should be available to listen to patients’ concerns and provide reassuring advice about antihypertensive medications in the era of the COVID-19 pandemic.

[Nutrimuscle-Diététique]

Traduction de l'étude

Le COVID-19 et inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine
Quelle est la preuve?
Ankit B. Patel JAMA. Publié en ligne le 24 mars 2020.

La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est une infection pandémique actuelle causée par un virus à ARN de sens positif appelé le syndrome respiratoire aigu sévère coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La capacité particulièrement infectieuse du virus, ainsi que des taux de mortalité allant de 1% à plus de 5%, ont soulevé des inquiétudes dans le monde entier.1 associée à des taux de mortalité encore plus élevés, suggérant des populations particulièrement sensibles.

La mortalité et la morbidité accrues de COVID-19 chez les patients souffrant d'hypertension est une association qui a été observée dans un certain nombre d'études épidémiologiques initiales décrivant les caractéristiques de l'épidémie de COVID-19 en Chine. Wu et al2 ont constaté que l'hypertension avait un rapport de risque de 1,70 pour la mort et de 1,82 pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë chez 201 patients atteints de COVID-19. Zhou et al3 ont constaté que l'hypertension avait un rapport de risque de 3,05 pour la mortalité à l'hôpital chez 191 patients atteints de COVID-19.

Aucune de ces études2,3 n'a ajusté les variables de confusion et il n'est donc pas clair si cette association est liée à la pathogenèse de l'hypertension ou à une autre comorbidité ou traitement associé. On craint de plus en plus que cette association avec l'hypertension ne soit confondue avec le traitement par des médicaments antihypertenseurs spécifiques: les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA).

Le lien avec les ACEI et les ARB est dû à l'association connue entre l'enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (ACE2) et le SRAS-CoV-2. L'ACE2 s'est avéré être un corécepteur pour l'entrée virale du SRAS-CoV-2, de plus en plus de preuves démontrant qu'il a un rôle prolongé dans la pathogenèse de COVID-19. L'ACE2 a un large schéma d'expression dans le corps humain avec une forte expression notée dans le système gastro-intestinal, le cœur et les reins avec des données plus récentes identifiant l'expression de l'ACE2 dans les cellules alvéolaires de type II dans les poumons. La crainte que les IECA et les ARA affectent la gravité et la mortalité du COVID-19 est double. Une suggestion est que les ACEI pourraient inhiber directement l'ACE2; cependant, l'ACE2 fonctionne comme une carboxypeptidase et n'est pas inhibée par les ACEI prescrits cliniquement.5

En outre, il est à craindre que l'utilisation d'ACEI et d'ARB augmente l'expression de l'ACE2 et augmente la sensibilité des patients à l'entrée et à la propagation des cellules hôtes virales. Il y a eu des preuves considérables dans les modèles animaux ainsi que certaines preuves chez l'homme montrant une expression accrue de l'ACE2 dans le cœur, le cerveau et même dans l'urine après un traitement avec des ARA; cependant, il existe peu de preuves montrant des changements dans les taux sériques ou pulmonaires d'ACE2. Plus pertinent, la signification de l'expression de l'ACE2 sur la pathogenèse et la mortalité du COVID-19 n'est pas spécifiquement connue.

L'ACE2 agit principalement pour contrebalancer l'effet de l'ACE. Comme l'ACE génère de l'angiotensine II à partir de l'angiotensine I, ACE2 génère de l'angiotensine (1-7) à partir de l'angiotensine II qui, après une liaison large au récepteur Mas, déplace l'équilibre de la vasoconstriction avec l'angiotensine II à la vasodilatation avec l'activation du récepteur Mas dans le lit vasculaire affecté. Le rôle de cet effet vasodilatateur dans la pathogenèse du COVID-19 n'est pas clair, mais certaines données animales suggèrent un lien. L'ACE2 et l'angiotensine (1-7) se sont révélés protecteurs dans un certain nombre de modèles de lésions pulmonaires différents.

Dans un modèle de lésion pulmonaire acide chez la souris, la régulation à la baisse de l'ACE2 par le SRAS-CoV, le virus du SRAS responsable de l'épidémie de SRAS en 2003, a aggravé la lésion pulmonaire qui a été améliorée par le traitement avec l'ARB. Cela suggère que le SRAS-CoV exacerbe les lésions pulmonaires en diminuant l'ACE2 qui est inversé par le traitement ARB.6 Bien que ces données précliniques suggèrent qu'une augmentation de l'expression de l'ACE2 puisse atténuer les lésions pulmonaires induites par le SRAS-CoV-2, il n'y a aucune preuve clinique directe qui a prouvé l'ACE2. être un traitement efficace pour les lésions pulmonaires d'origine virale. Il convient de noter qu'un essai préliminaire de perfusion d'ACE2 chez 10 patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë a été achevé chez l'homme, mais n'était pas alimenté pour montrer l'efficacité sur la fonction pulmonaire7. lésion pulmonaire par le SRAS-CoV-2, bien que les données précliniques suggèrent un mécanisme potentiel de bénéfice.

Malgré le manque de preuves, il y a eu des défenseurs de l'utilisation et de l'arrêt des IECA, des ARA ou des deux pendant le traitement de COVID-19 chez les patients souffrant d'hypertension. Cela a incité certaines personnes à solliciter des changements dans leurs médicaments hypertendus et une incertitude croissante des médecins sur ce qui devrait être fait. Les changements dans les médicaments antihypertenseurs obligeraient les patients à se rendre à leur pharmacie et éventuellement à faire des analyses de sang, ce qui augmenterait leur exposition et leur risque d'infection. Les changements de médicaments antihypertenseurs entre les classes nécessitent en outre un ajustement fréquent de la dose et la gestion des effets indésirables et augmentent le risque d'erreurs médicales.

En réponse, le Conseil de l'hypertension de la Société européenne de cardiologie a fait la déclaration suivante: «Le Conseil de l'hypertension recommande fortement aux médecins et aux patients de poursuivre le traitement avec leur traitement antihypertenseur habituel car il n'existe aucune preuve clinique ou scientifique suggérant que le traitement par les IECA ou les ARA devrait être interrompu en raison de l'infection au COVID-19. »8 Cette déclaration a été suivie par des déclarations similaires d'un certain nombre de sociétés différentes suggérant que les patients poursuivent leur schéma thérapeutique hypertenseur actuel. Le 17 mars 2020, l'American Heart Association, la Heart Failure Society of America et l'American College of Cardiology ont publié une déclaration conjointe préconisant aux patients de poursuivre les IECA et les ARA prescrits et que les changements de médicaments dans le cadre de la COVID- 19 ne devraient être achevés qu'après une évaluation minutieuse.9

Il n'y a pas suffisamment de preuves cliniques ou scientifiques pour déterminer comment gérer correctement l'hypertension dans le cadre de COVID-19. En tant que tel, cela offre une opportunité à la communauté des chercheurs de mieux décrire le système rénine-angiotensine et spécifiquement ACE2 dans la pathogenèse de COVID-19 tandis que les données cliniques sont accumulées pour déterminer s'il existe un lien entre l'utilisation des IECA, des ARA ou la mortalité et la morbidité COVID-19. Jusqu'à ce que des données plus substantielles soient disponibles pour guider la prise de décision dans un sens ou dans l'autre, les médecins devraient être disponibles pour écouter les préoccupations des patients et fournir des conseils rassurants sur les médicaments antihypertenseurs à l'ère de la pandémie de COVID-19.