Akshay Goel Journal américain de nutrition clinique septembre 2019
Cet éditorial fait référence à «La supplémentation en thiamine n'améliore pas la fraction d'éjection ventriculaire gauche chez les patients insuffisants cardiaques ambulatoires: un essai contrôlé randomisé», de Keith et al. ( 1 ) dans ce numéro du Journal.
La thiamine, ou vitamine B-1, est une vitamine hydrosoluble essentielle aux réactions métaboliques cellulaires. Sa forme active thiamine pyrophosphate (TPP) sert de coenzyme pour le complexe pyruvate déshydrogénase et l’α-cétoglutarate déshydrogénase dans le cycle de Krebs, jouant ainsi un rôle vital dans le métabolisme aérobie et la production d’ATP. Une carence sévère en thiamine peut se manifester par un béribéri humide avec une cardiomégalie, une tachycardie et une insuffisance cardiaque à haut débit. Le béribéri sec résultant d'une carence en thiamine affecte le système nerveux et engendre un engourdissement des mains et des pieds, de la confusion, une difficulté à bouger les jambes et de la douleur.
On pense que l'insuffisance cardiaque due à une carence sévère en thiamine est une conséquence de la diminution de l'énergétique aérobie et de la diminution de la production d'ATP dans le myocarde ( 2).). Il convient de noter que la carence en thiamine est rare aux États-Unis et dans la plupart des pays développés, alors que l'insuffisance cardiaque est l'une des principales causes de morbidité et de mortalité dans les pays occidentaux. Malgré une meilleure compréhension de sa physiopathologie et des avancées significatives dans la gestion de l'insuffisance cardiaque, de nombreux patients continuent d'avoir une mauvaise qualité de vie en raison des hospitalisations fréquentes ( 2 ). Étant donné que l'insuffisance cardiaque est une manifestation importante d'un déficit sévère en thiamine, de nombreux chercheurs ont examiné le rôle de la supplémentation en thiamine chez les patients insuffisants cardiaques.
Il existe de plus en plus de preuves que les patients insuffisants cardiaques présentent des carences en micronutriments. On pense que ceci est multifactoriel en raison d'une mauvaise absorption orale associée à la cachexie cardiaque, d'une absorption réduite en raison d'une congestion splanchnique et d'une augmentation des pertes urinaires chez les diurétiques (en particulier les diurétiques de l'anse) ( 2 ). La carence en thiamine s'est avérée plus fréquente chez les patients insuffisants cardiaques que dans la population générale, avec une prévalence signalée allant de 3% à 91% dans différentes études ( 2 , 3 ). En 1991, Seligmann et al. ( 4 ) ont été parmi les premiers à étudier la prévalence du déficit en thiamine chez un petit nombre de patients ( n = 23) souffrant d'insuffisance cardiaque et recevant une dose élevée de furosémide; 21 d'entre eux présentaient un déficit en thiamine (contre 2 sur 16 dans le groupe témoin, p <0,001). Des résultats similaires ont été observés par d'autres chercheurs qui ont signalé qu'une augmentation de l'excrétion urinaire de thiamine était le mécanisme prédominant du déficit en thiamine chez les patients insuffisants cardiaques recevant des diurétiques ( 5 , 6 ).
Sur la base de ces observations, des études ont été menées sur l'intérêt de la supplémentation en thiamine chez les patients insuffisants cardiaques. Dans une petite étude, Seligmann et al. ( 4 ) ont rapporté qu'une thérapie avec 100 mg de thiamine par voie intraveineuse deux fois par jour pendant 1 semaine améliorait la capacité fonctionnelle d'au moins 1 classe d'association New York Heart Association (NYHA) chez 6 patients et la fraction d'éjection ventriculaire gauche de 13% chez 4 patients. Cependant, Pfitzenmeyer et al. ( 7 ) n'ont observé aucun bénéfice de la supplémentation en thiamine (200 mg / j par voie intraveineuse ou intramusculaire) dans la classe NYHA ou l'état clinique de 35 patients. DiNicolantonio et al. (
ont combiné les résultats de ces 2 essais et ont rapporté une amélioration significative de la FEVG chez 39 patients traités par la thiamine à forte dose pendant au moins 1 semaine. Jikrona et al. ( 9 ) ont observé une amélioration de 13,5% de la FEVG chez les patients insuffisants cardiaques ayant reçu 300 mg de thiamine / j pendant 4 semaines. Dans une autre étude récente, Mousavi et al. ( 10 ) n'ont constaté aucun bénéfice significatif du traitement à la thiamine sur la dyspnée ou la FEVG et la fraction d'éjection préservée chez 52 patients insuffisants cardiaques ayant été assignés au hasard à recevoir soit 300 mg de thiamine / jour soit un placebo pendant 1 mois.Dans ce numéro du Journal, Keith et al. ( 1) ont évalué les effets du traitement à la thiamine chez des patients ambulants souffrant d'insuffisance cardiaque chronique et présentant une FEVG réduite (<40%). Il s'agissait d'un essai multicentrique prospectif randomisé à double insu contrôlé contre placebo, mené dans 1 hôpital communautaire et 3 hôpitaux universitaires urbains entre novembre 2010 et septembre 2015. La proposition initiale consistait à recruter uniquement des patients déficients en thiamine présentant des concentrations de TPP érythrocytaires <180 nmol / L. Toutefois, en raison d'une prévalence de carence en thiamine plus faible que prévu et afin d'éviter de limiter la généralisabilité des résultats de l'étude au monde réel où les concentrations de TPP ne sont pas systématiquement mesurées, le protocole a été révisé en mai 2012 pour inclure les patients présentant des érythrocytes. Concentrations de TPP> 180 nmol / L. Au total, 69 patients présentant une FEVG moyenne de 37% ont été randomisés pour recevoir soit 100 mg de mononitrate de thiamine par voie orale deux fois par jour (35 patients), soit un placebo correspondant (34 patients) pendant 6 mois, en plus des soins standard. L'attribution aléatoire a été stratifiée sur la base des concentrations de TPP érythrocytaires et 6 patients de chacun des 2 groupes ont présenté un déficit en thiamine avec des concentrations de TPP érythrocytaires <180 nmol / L. Les résultats d'intérêt étaient la FEVG, la capacité d'exercice mesurée par une distance de marche de 6 minutes, la qualité de vie évaluée par le questionnaire sur l'insuffisance cardiaque dans le Minnesota et les marqueurs neurohormonaux du peptide natriurétique du cerveau (BNP) et de la troponine I, N-terminal (NT) . L'attribution aléatoire a été stratifiée sur la base des concentrations de TPP érythrocytaires et 6 patients de chacun des 2 groupes ont présenté un déficit en thiamine avec des concentrations de TPP érythrocytaires <180 nmol / L. Les résultats d'intérêt étaient la FEVG, la capacité d'exercice mesurée par une distance de marche de 6 minutes, la qualité de vie évaluée par le questionnaire sur l'insuffisance cardiaque dans le Minnesota et les marqueurs neurohormonaux du peptide natriurétique du cerveau (BNP) et de la troponine I, N-terminal (NT) . L'attribution aléatoire a été stratifiée sur la base des concentrations de TPP érythrocytaires et 6 patients de chacun des 2 groupes ont présenté un déficit en thiamine avec des concentrations de TPP érythrocytaires <180 nmol / L. Les résultats d'intérêt étaient la FEVG, la capacité d'exercice mesurée par une distance de marche de 6 minutes, la qualité de vie évaluée par le questionnaire sur l'insuffisance cardiaque dans le Minnesota et les marqueurs neurohormonaux (BNP) et la troponine I .
Malgré une augmentation significative des concentrations de TPP dans les érythrocytes et de thiamine urinaire à 6 mois dans le groupe supplémentation en thiamine, aucune amélioration significative n'a été constatée au niveau de la FEVG, de la capacité d'exercice, de la qualité de vie ou des marqueurs neurohormonaux par rapport au groupe témoin. Aucune différence significative dans la FEVG n'a été notée dans l'analyse de sous-groupe de patients avec et sans déficit en thiamine ou dans l'utilisation de diurétiques de l'anse au départ. Cependant, comme l’ont reconnu les auteurs, la taille de l’échantillon était petite et n’avait peut-être pas été suffisamment puissante pour examiner les résultats cliniques. De plus, il y avait de petites différences dans les caractéristiques initiales des 2 groupes, avec une FAVG inférieure, une classe NYHA pire, et une NT-proBNP plus élevée chez les patients recevant une supplémentation en thiamine. Aussi,
Dans une étude récente, Smithline et al. ( 11 ) ont examiné l'effet de la thiamine (100 mg de thiamine ou d'un placebo) chez un petit nombre de patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë (55 dans le groupe témoin et 63 dans le groupe sous traitement). Les valeurs de thiamine ont augmenté de manière significative dans le groupe de traitement et sont restées inchangées dans le groupe de contrôle. Ils ont conclu que «chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë légère à modérée sans déficit en thiamine, un schéma posologique standard de thiamine n'améliorait pas la dyspnée, les biomarqueurs ni d'autres paramètres cliniques».
En conclusion, les études sur la supplémentation en thiamine ont donné des résultats mitigés, mais à ce jour, il n’existe aucune preuve claire pour soutenir l’utilisation systématique du traitement à la thiamine chez la plupart des patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique. À notre avis, il est probablement raisonnable de dépister les patients insuffisants cardiaques chroniques pour la carence en thiamine, en particulier ceux sous diurétiques de forte dose à long terme, et d'envisager un remplacement s'ils s'avèrent déficients. Cependant, des essais plus importants sont nécessaires pour confirmer les résultats des études antérieures, déterminer les résultats cliniquement importants et mettre un terme à ce débat.
