Vitamine D et virus?

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L'accélérateur et le frein immunitaires

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L'humour britannique... heureusement qu'en France, nous sommes intelligents... on ne nous aurait pas dit ça...

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Niveau minimal contre la maladie Vs niveau optimal pour la santé, longévité... si tu comprends la différence, tu n'aura pas perdu ta journée...

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Prevalence of obesity and hypovitaminosis D in elderly with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)
Thiago José Martins Gonçalves, Clinical Nutrition October 12, 2020

Background & aim: verify the prevalence of hypovitaminosis D and obesity in elderly patients infected by new coronavirus. The patients developed severe symptoms and were admitted in intensive care unit (ICU) to receive invasive ventilation due to diagnosis of acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Methods: a cross-sectional descriptive study composed of elderly (age ≥ 60 years) admitted to the ICU. Were collected demographic (sex, age), anthropometric data, presence of comorbidities (hypertension, diabetes, heart disease, lung, neurological and oncological diseases), severity score in ICU (SAPS III), PaO2/FiO2 ratio, analysis of C-reactive protein (CRP) and serum dosage of 25-hydroxy vitamin D (25 OHD) in the first day of hospitalization to identify elderly with hypovitaminosis D (low values < 30 ng/mL). The diagnosis of obesity in elderly was determined by calculating the body mass index (BMI) ≥ 30 kg/m2.

Results: a total of 176 elderly met the inclusion criteria. 54% were elderly men and mean age of 72.9 ± 9.1 years. The median BMI was 30.5 (28.1–33) kg/m2 with 68.7% having a nutritional diagnosis of obesity and 15.3% had BMI ≥ 35 kg/m2. The most prevalent comorbidities were hypertension (72.2%) and diabetes (40.9%). Prevalence of hypovitaminosis D with values of 25 OHD < 30 ng/mL, < 20 ng/mL and < 10 ng/mL was 93.8%, 65.9% and 21% respectively. The prevalence of hypovitaminosis D (<30 ng/mL) in obese elderly was 94.2%. There was a negative and significant bivariate correlation between BMI and levels of 25 OHD (r = - 0.15; p = 0.04).

Conclusion: hypovitaminosis D and obesity in elderly have a high prevalence in critically ill patients in ICU infected by the new coronavirus. Laboratory investigation of vitamin D becomes important, especially in obese elderly patients.

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Traduction de l'étude

Prévalence de l'obésité et de l'hypovitaminose D chez les personnes âgées atteintes du coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2)
Thiago José Martins Gonçalves, Nutrition clinique 12 octobre 2020

Contexte et objectif: vérifier la prévalence de l'hypovitaminose D et de l'obésité chez les patients âgés infectés par un nouveau coronavirus. Les patients ont développé des symptômes sévères et ont été admis en unité de soins intensifs (USI) pour recevoir une ventilation invasive en raison du diagnostic de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

Méthodes: étude descriptive transversale composée de personnes âgées (≥ 60 ans) admises à l'USI. Ont été collectés des données démographiques (sexe, âge), anthropométriques, présence de comorbidités (hypertension, diabète, cardiopathie, pulmonaire, maladies neurologiques et oncologiques), score de sévérité en USI (SAPS III), ratio PaO2 / FiO2, analyse des C-réactifs protéines (CRP) et dosage sérique de 25-hydroxy vitamine D (25 OHD) le premier jour d'hospitalisation pour identifier les personnes âgées atteintes d'hypovitaminose D (faibles valeurs <30 ng / mL). Le diagnostic d'obésité chez les personnes âgées a été déterminé en calculant l'indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30 kg / m2.

Résultats: un total de 176 personnes âgées répondaient aux critères d'inclusion. 54% étaient des hommes âgés et avaient en moyenne 72,9 ± 9,1 ans. L'IMC médian était de 30,5 (28,1–33) kg / m2 avec 68,7% ayant un diagnostic nutritionnel d'obésité et 15,3% ayant un IMC ≥ 35 kg / m2. Les comorbidités les plus fréquentes étaient l'hypertension (72,2%) et le diabète (40,9%). La prévalence de l'hypovitaminose D avec des valeurs de 25 OHD <30 ng / mL, <20 ng / mL et <10 ng / mL était respectivement de 93,8%, 65,9% et 21%. La prévalence de l'hypovitaminose D (<30 ng / mL) chez les personnes âgées obèses était de 94,2%. Il y avait une corrélation bivariée négative et significative entre l'IMC et les niveaux de 25 OHD (r = - 0,15; p = 0,04).

Conclusion: l'hypovitaminose D et l'obésité chez les personnes âgées ont une prévalence élevée chez les patients gravement malades en USI infectés par le nouveau coronavirus. La recherche en laboratoire de la vitamine D devient importante, en particulier chez les patients âgés obèses.

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Vitamine D et risque des infections respiratoires aiguës : grippe et COVID-19Vitamin D and risk of acute respiratory infections: Influenza and COVID-19
Naima Taqarort Nutrition Clinique et Métabolisme Volume 34, Issue 3, October 2020, Pages 211-215

Les infections respiratoires aiguës virales représentent une part importante de la morbidité et de la mortalité. La grippe, survenant par vagues épidémiques hivernales, continue d’être à l’origine de plusieurs centaines de milliers de décès chaque année. La pandémie, émergente, liée au nouveau coronavirus SARS-CoV-2 (maladie COVID-19) constitue une forte crise sanitaire, accroissant la morbidité et la mortalité, avec un fort impact socio-économique. Les données autour de la vitamine D ont nettement augmenté ces dernières années.

La connaissance de son rôle a progressé de manière considérable, passant d’une vitamine ayant un rôle essentiellement sur le métabolisme phosphocalcique et osseux à une hormone ayant une implication sur la « santé intégrale ». La vitamine D semble favoriser l’activation de la réponse immunitaire et limite les conséquences néfastes de l’immuno-pathologie induite par les agents pathogènes. Dans la littérature, des données probantes lient le déficit en vitamine D d’une part, à la susceptibilité aux infections virales aiguës et, d’autre part, à l’évolution plus défavorable de certaines infections chroniques. Cette revue examine les connaissances actuelles sur la vitamine D et son influence sur le risque des infections respiratoires (épidémies de grippe et pandémie COVID-19).

Acute viral respiratory infections represent a large part of the morbidity and mortality. The influenza, which occurs in epidemics waves during the winter, continues to cause hundreds of thousands of deaths each year. The emerging pandemic of new coronavirus 2019 (COVID-19) reports an huge health crisis, increasing morbidity and mortality, with a strong socio-economic impact. The data around vitamin D has greatly increased in recent years. Knowledge of its role has advanced considerably, from a vitamin with a phosphocalcic and bone metabolism role to a hormone with an implication for “integral health”. Vitamin D appears to stimulate the activation of the immune response and limit the destructive consequences of immunopathology induced by pathogens. In the literature, there is evidence linking vitamin D deficiency, on the one hand to susceptibility to acute viral infections and, on the other hand, to the more unfavorable evolution of chronic infections. This review examines current knowledge of vitamin D and its influence on the risk of respiratory infections (influenza epidemics and COVID-19 pandemic).

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La supplémentation en vitamine D, inutile le mois dernier, ......bientôt rendue obligatoire????????????????????

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SARS‐CoV‐2 pandemic and Vitamin D deficiency—A double trouble
Miguel Alpalhão Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine 01 June 2020

The current SARS‐CoV‐2 pandemic has mandated significant isolation measures. Streets in affected countries are mostly empty, and many individuals spend several consecutive days at home to reduce the risk of infection. While determinant for pandemic control, home reclusion may have a significant toll on the health of individuals.

One relevant area where we are yet to see proper discussion and strategies pertains to vitamin D deficiency.

Vitamin D is a fat‐soluble hormone that plays a significant role in calcium‐phosphate metabolism, in addition to intervening in cell metabolic activity, immune regulation, among other functions.

Vitamin D is synthesized in skin epithelium under ultraviolet B (UVB) radiation. It then undergoes two successive hydroxylations in the 25‐ and 1‐ carbons, in the liver and in the kidney, respectively, to yield the active form, calcitriol. A minor portion of vitamin D is obtained from alimentary sources.

The time of exposure to solar radiation sufficient to produce the necessary daily amounts of vitamin D is yet matter of discussion, as it depends heavily on the incident radiation (thus varying according to season, latitude and hour of the day), as well as on individual characteristics such as age, clothing, sunscreen use or skin phototype.

Modern life has significantly reduced daily exposure to solar radiation, as most activities are carried indoors. It comes as no surprise that vitamin D deficiency is common in Western countries. Nationwide data from the United States of America suggests 40% of adults may have vitamin D deficiency.1 While this prevalence may be higher at nursing homes,2 prevalence of about 10% and 60% has been found in paediatric age3 and free‐living healthy young adults,4 respectively.

Home reclusion in the context of social isolation measures to fight SARS‐CoV‐2 pandemic may lead to a surge in vitamin D across the world, causing significant harms.

The consequences of vitamin D deficiency have been extensively reviewed,5-7 but are important to be highlighted in the current context. Vitamin D deficiency has been associated with developing both type 1 and type 2 diabetes, cognitive decline, malignant neoplasms, autoimmune diseases, cardiovascular diseases, osteoporosis, risk of fall in the elderly and overall mortality. The risk of fracture may further be heightened in elderly patients as daily physical activity may be diminished during lockdown, as may physical therapy and rehabilitation treatments. This leads to reduction the beneficial mechanical stimulus that promotes bone mineralization, as well as loss of physical strength, coordination and balance that may predispose to falling and bone fractures. Furthermore, it may be an independent risk factor for infection, severe sepsis and mortality in critically ill patients,8 thus raising the possibility of contributing towards worse outcomes in the event of COVID‐19 infection.

The fight against SARS‐CoV‐2 is far from over and will significantly impact society over the coming months. As such, it is paramount that we identify rising problems and address them as soon as possible to prevent dire complications. Regarding vitamin D deficiency, simple measures can be adopted to prevent, identify and treat this condition.

Solar exposure could be recommended as a general advice for the entire population. While individuals should avoid breaking confinement, solar exposure of the face and bare upper limbs over a window or on a balcony may suffice to produce the necessary amounts of vitamin D. Patients should be informed that glass blocks UVB transmission and as such direct solar exposure is necessary. Caution should also be heeded to avoid excessive solar exposure as this may carry unwanted harms. While precise recommendations on ideal time of exposure cannot be offered due to the abovementioned variability, a sensible total exposure of 20‐40 minutes, divided in two periods across the day may be adequate to prevent significant vitamin D deficiency.

Increased intake of vitamin D through diet could also be recommended. Egg yolks, oily fish, dairy products and mushrooms are generally good sources for vitamin D, and their intake may be preferred over other low‐vitamin D food. However, increasing natural intake of vitamin D may not be easy during isolation, as commerce is running slowly and people avoid frequent shopping, thus preferring long shelf‐life foods over fresh produce.

Global supplementation has not been advocated under normal circumstances. However, under the current pandemic, further thought should be given to this matter, particularly if home confinement is prolonged over the coming months, considering the low toxicity of these supplements when administered at standard dosage. Evidence shows vitamin D supplementation significantly reduces the risk for respiratory infections, particularly in those with deficiency9 and has been advocated for COVID‐19.10 Additional consideration should be given to the elderly, as the risks for bone mass imbalance is higher in this age group. The daily requirements for vitamin D vary according to age and preexisting conditions, but intake up to 4000 UI/day in adults and elderly seems to be safe, posing no risk of adverse effects.11 Thus, 400‐2000 UI of vitamin D3 supplementation could assist in preventing vitamin D deficiency during lockdown, without significant risk for harms.

Serum vitamin D dosing should be offered to all individual at high risk for vitamin D deficiency during or immediately after this crisis, to identify those at need for treatment. If vitamin D deficiency is diagnosed, treatment should be conducted according to international guidelines, based on age and comorbid conditions.

Vitamin D deficiency may become a significant public health issue as consequence of lockdown measures implemented to fight SARS‐CoV‐2. Sensible solar exposition over open windows or on balconies may suffice to prevent over vitamin D deficiency. As food availability is also limited during this crisis, supplementation should be administered particularly to those at highest risk for complications. Global supplementation should be considered as a public health policy, as the risks of such an intervention are minimal. Testing may be advised in high‐risk individuals, where prophylactic supplementation may not be sufficient to solve previously established deficiencies.

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Risk/caution of vitamin D insufficiency for quarantined athletes returning to play after COVID-19
Yoshitomo Saita BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2020

With the ongoing COVID-19 outbreak, athletes have been restricted from outdoor training. This has affected the nutritional status of athletes in various ways, especially with regard to their vitamin D status/level, which is produced in response to sun exposure. Vitamin D is essential for maintaining bone mass, muscle strength and physical performance. It likewise plays multiple other roles in the body, such as helping in calcium absorption and supporting the immune system.1 Therefore, sufficient vitamin D is indispensable not only for keeping healthy musculoskeletal conditions, but also for improving immune response, especially amidst the COVID-19 outbreak.

Insufficient vitamin D is known as a risk factor for developing stress fractures in military personnel and athletes; low level of vitamin D is also associated with the incidence of muscle injuries. Winter sports athletes have a greater chance of experiencing vitamin D insufficiency as compared to those engaged in spring sports. There is a high prevalence of vitamin D insufficiency among these athletes even in regular situations, resulting in higher risk of stress fractures, illnesses and delayed muscle recovery.2

Serum concentration of 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) is the best indicator of vitamin D status with a long circulating half-life time (15 days). Ruohola et al demonstrated the association between the occurrence of stress fractures and low vitamin D level in 800 young Finnish men undergoing military training.3 They found that the median 25-OHD level was lower in the stress fractured group (25.7 ng/mL) than in the non-fractured group (30.5 ng/mL), with 81.8% of the fracture patients falling below the median. Shimasaki et al revealed that insufficient serum 25-OHD levels of less than 30 ng/mL were associated with significantly increased odds (OR=23.3) for developing fifth metatarsal stress fractures in male Japanese college footballers.4 Rebolledo et al demonstrated that inadequate vitamin D levels showed a 3.61 higher odds of hamstring injury in NFL players.5

When athletes return to their sports after the COVID-19 hiatus, they are also exposed to the risks of excessive training and training errors. Excessive training is common early on in the athlete’s season and is remedied by increasing the players’ load gradually; however, given the COVID-19 situation, the athletes no longer have enough time to prepare for their competition. Meanwhile, training errors such as changes in training method, surface and shoes can also occur under restricted training situations of quarantined athletes. In addition to these abnormal situations, insufficient vitamin D level caused by less access to sunlight could synergistically increase the risk of injuries such as stress fractures and muscle strains.

According to these backgrounds, this study was performed to know whether lockdown affected the vitamin D status/level in athletes. On 7 April 2020, the Japanese prime minister declared a state of emergency due to the coronavirus pandemic. Thus, most of the football clubs stopped team training. This analysis involves a professional Japanese football team located 200 km north from Tokyo, which has stopped team training since 8 April 2020. Table 1 shows a comparison of the serum vitamin D (25-OHD) levels among their players in 2018 (n=23) and 2020 (n=24). All of these players are men. Written informed consent was obtained from players before drawing the blood. The study was approved by the Ethical Committee of the Juntendo university (approval number: #20-157). In 2018, without the coronavirus pandemic, their vitamin D levels were higher during the spring season (May) than during the winter season (January) (29.1 vs 33.3 ng/mL on average). Contrastingly, in 2020, the results during the spring season taken on 8 May were strikingly low (23.8 vs 21.8 ng/mL). Based on the Japan Meteorological Agency report, the daylight hours during this period at this region were 218.7 and 200.4 hours in 2020 and 2018, respectively. In 2018, only three players (13%) were vitamin D insufficient (less than 30 ng/mL) in spring. However, surprisingly, all of the players were at less than 30 ng/mL in spring 2020, although five players (20.9%) were above 30 ng/mL at the beginning of the season. Seven players belonged to the team for both years; their vitamin D levels were not different in winter season between 2018 and 2020, but were significantly low in spring 2020 (table 1).

These facts clearly indicate that the stay-at-home orders and restriction of outdoor training have resulted in low vitamin D levels in athletes (figure 1). This phenomenon is not just limited to athletes, but applies to anyone who has refrained from going outside given the emergency declaration. According to these observations, everyone, especially athletes and sports-loving people, must be cautious when returning to their training after the COVID-19 quarantine period to decrease the risk of sports-related injuries. The physicians who manage sports participants should recognise this fact and inform the athletes about the importance to maintain the status/level of vitamin D to prevent injury.

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Traduction de l'étude

Pandémie de SRAS ‐ CoV ‐ 2 et carence en vitamine D: un double problème
Miguel Alpalhão Photodermatologie, photoimmunologie et photomédecine 01 juin 2020

La pandémie actuelle de SRAS-CoV-2 a exigé d'importantes mesures d'isolement. Les rues des pays touchés sont pour la plupart vides et de nombreuses personnes passent plusieurs jours consécutifs à la maison pour réduire le risque d'infection. Bien qu'elle soit déterminante pour la lutte contre la pandémie, la réclusion à domicile peut avoir des conséquences importantes sur la santé des individus.

Un domaine pertinent où nous n'avons pas encore vu de discussions et de stratégies appropriées concerne la carence en vitamine D.

La vitamine D est une hormone liposoluble qui joue un rôle important dans le métabolisme du phosphate de calcium, en plus d'intervenir dans l'activité métabolique cellulaire, la régulation immunitaire, entre autres fonctions.

La vitamine D est synthétisée dans l'épithélium cutané sous rayonnement ultraviolet B (UVB). Il subit ensuite deux hydroxylations successives dans les carbones 25 et 1, respectivement dans le foie et dans le rein, pour donner la forme active, le calcitriol. Une petite partie de la vitamine D est obtenue à partir de sources alimentaires.

Le temps d'exposition au rayonnement solaire suffisant pour produire les quantités quotidiennes nécessaires de vitamine D est encore sujet à discussion, car il dépend fortement du rayonnement incident (variant donc selon la saison, la latitude et l'heure de la journée), ainsi que sur caractéristiques individuelles telles que l'âge, les vêtements, l'utilisation d'un écran solaire ou le phototype de la peau.

La vie moderne a considérablement réduit l'exposition quotidienne au rayonnement solaire, car la plupart des activités se déroulent à l'intérieur. Il n'est pas surprenant que la carence en vitamine D soit courante dans les pays occidentaux. Des données nationales provenant des États-Unis d'Amérique suggèrent que 40% des adultes peuvent avoir une carence en vitamine D.1 Bien que cette prévalence puisse être plus élevée dans les maisons de soins infirmiers2, une prévalence d'environ 10% et 60% a été trouvée chez les enfants d'âge3 et en bonne santé. jeunes adultes, 4 respectivement.

La réclusion à domicile dans le contexte des mesures d'isolement social pour lutter contre la pandémie de SRAS ‐ CoV ‐ 2 peut entraîner une poussée de vitamine D dans le monde, causant des dommages importants.
Les conséquences d'une carence en vitamine D ont fait l'objet d'un examen approfondi, 5-7, mais sont importantes à souligner dans le contexte actuel. La carence en vitamine D a été associée au développement du diabète de type 1 et de type 2, au déclin cognitif, aux néoplasmes malins, aux maladies auto-immunes, aux maladies cardiovasculaires, à l'ostéoporose, au risque de chute chez les personnes âgées et à la mortalité globale. Le risque de fracture peut encore être accru chez les patients âgés, car l'activité physique quotidienne peut être diminuée pendant le verrouillage, tout comme la physiothérapie et les traitements de rééducation. Cela conduit à une réduction du stimulus mécanique bénéfique qui favorise la minéralisation osseuse, ainsi qu'à une perte de force physique, de coordination et d'équilibre qui peuvent prédisposer aux chutes et aux fractures osseuses. En outre, il peut être un facteur de risque indépendant d'infection, de septicémie sévère et de mortalité chez les patients gravement malades8, augmentant ainsi la possibilité de contribuer à de pires résultats en cas d'infection au COVID-19.

La lutte contre le SRAS-CoV-2 est loin d'être terminée et aura un impact significatif sur la société au cours des prochains mois. À ce titre, il est primordial que nous identifiions les problèmes croissants et que nous les abordions le plus rapidement possible pour éviter de graves complications. Concernant la carence en vitamine D, des mesures simples peuvent être adoptées pour prévenir, identifier et traiter cette affection.

L'exposition solaire pourrait être recommandée comme un conseil général pour l'ensemble de la population. Alors que les individus doivent éviter de briser le confinement, une exposition solaire du visage et des membres supérieurs nus au-dessus d'une fenêtre ou sur un balcon peut suffire à produire les quantités nécessaires de vitamine D.Les patients doivent être informés que le verre bloque la transmission des UVB et qu'une telle exposition directe au soleil est nécessaire. Des précautions doivent également être prises pour éviter une exposition solaire excessive car cela peut entraîner des dommages indésirables. Bien que des recommandations précises sur le moment idéal d'exposition ne puissent être proposées en raison de la variabilité susmentionnée, une exposition totale raisonnable de 20 à 40 minutes, divisée en deux périodes dans la journée, peut être suffisante pour éviter une carence en vitamine D.

Un apport accru en vitamine D par l'alimentation pourrait également être recommandé. Les jaunes d'œufs, les poissons gras, les produits laitiers et les champignons sont généralement de bonnes sources de vitamine D, et leur apport peut être préféré à d'autres aliments pauvres en vitamine D. Cependant, augmenter l'apport naturel en vitamine D peut ne pas être facile pendant l'isolement, car le commerce fonctionne lentement et les gens évitent les achats fréquents, préférant ainsi les aliments à longue durée de conservation aux produits frais.

La supplémentation globale n'a pas été préconisée dans des circonstances normales. Cependant, dans le cadre de la pandémie actuelle, une réflexion plus approfondie devrait être menée sur cette question, en particulier si le confinement à domicile est prolongé au cours des prochains mois, compte tenu de la faible toxicité de ces suppléments lorsqu'ils sont administrés à la posologie standard. Les preuves montrent que la supplémentation en vitamine D réduit considérablement le risque d'infections respiratoires, en particulier chez les personnes carencées9, et a été préconisée pour le COVID-19.10 Une considération supplémentaire devrait être accordée aux personnes âgées, car les risques de déséquilibre de la masse osseuse sont plus élevés dans ce groupe d'âge. Les besoins quotidiens en vitamine D varient en fonction de l'âge et des conditions préexistantes, mais un apport jusqu'à 4000 UI / jour chez les adultes et les personnes âgées semble être sûr, ne posant aucun risque d'effets indésirables.11 Ainsi, une supplémentation de 400-2000 UI de vitamine D3 pourrait aider à prévenir une carence en vitamine D pendant le verrouillage, sans risque significatif de dommages.

Le dosage sérique de vitamine D doit être proposé à toutes les personnes à haut risque de carence en vitamine D pendant ou immédiatement après cette crise, afin d'identifier celles qui ont besoin d'un traitement. Si une carence en vitamine D est diagnostiquée, le traitement doit être effectué conformément aux directives internationales, en fonction de l'âge et des comorbidités.

Une carence en vitamine D peut devenir un problème de santé publique important en raison des mesures de verrouillage mises en œuvre pour lutter contre le SRAS-CoV-2. Une exposition solaire sensible sur les fenêtres ouvertes ou sur les balcons peut suffire à prévenir une carence en vitamine D. Comme la disponibilité de la nourriture est également limitée pendant cette crise, la supplémentation devrait être administrée en particulier aux personnes les plus à risque de complications. La supplémentation globale doit être considérée comme une politique de santé publique, car les risques d'une telle intervention sont minimes. Les tests peuvent être conseillés chez les personnes à haut risque, pour lesquelles une supplémentation prophylactique peut ne pas être suffisante pour résoudre les carences précédemment établies.

Traduction de l'étude

Risque / prudence d'insuffisance en vitamine D pour les athlètes mis en quarantaine retournant au jeu après le COVID-19
Yoshitomo Saita BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2020

Avec l'épidémie de COVID-19 en cours, les athlètes ont été exclus de l'entraînement en plein air. Cela a affecté l'état nutritionnel des athlètes de diverses manières, en particulier en ce qui concerne leur statut / niveau de vitamine D, qui est produit en réponse à l'exposition au soleil. La vitamine D est essentielle au maintien de la masse osseuse, de la force musculaire et des performances physiques. Il joue également plusieurs autres rôles dans le corps, comme aider à l'absorption du calcium et soutenir le système immunitaire.1 Par conséquent, une quantité suffisante de vitamine D est indispensable non seulement pour maintenir des conditions musculo-squelettiques saines, mais aussi pour améliorer la réponse immunitaire, en particulier au milieu du COVID. 19 épidémie.

L'insuffisance de vitamine D est connue comme un facteur de risque de développer des fractures de stress chez le personnel militaire et les athlètes; un faible niveau de vitamine D est également associé à l'incidence des blessures musculaires. Les athlètes de sports d'hiver ont plus de chances de souffrir d'une carence en vitamine D que ceux qui pratiquent les sports de printemps. Il existe une prévalence élevée d'insuffisance en vitamine D chez ces athlètes, même dans des situations régulières, ce qui entraîne un risque plus élevé de fractures de stress, de maladies et de retard de récupération musculaire.2

La concentration sérique de 25-hydroxyvitamine D (25-OHD) est le meilleur indicateur du statut en vitamine D avec une longue demi-vie circulante (15 jours). Ruohola et al ont démontré l'association entre la survenue de fractures de stress et un faible taux de vitamine D chez 800 jeunes hommes finlandais suivant un entraînement militaire.3 Ils ont constaté que le niveau médian de 25-OHD était plus faible dans le groupe des fractures de stress (25,7 ng / mL) que dans le groupe non fracturé (30,5 ng / mL), 81,8% des patients ayant subi une fracture se situant en dessous de la médiane. Shimasaki et al ont révélé que des taux sériques insuffisants de 25-OHD inférieurs à 30 ng / mL étaient associés à une probabilité significativement plus élevée (OR = 23,3) de développer des fractures de stress du cinquième métatarsien chez les footballeurs universitaires japonais.4 Rebolledo et al ont démontré qu'une vitamine D inadéquate Les niveaux ont montré une probabilité 3.61 plus élevée de blessure aux ischio-jambiers chez les joueurs de la NFL.

Lorsque les athlètes reprennent leur sport après la pause du COVID-19, ils sont également exposés aux risques d'erreurs excessives d'entraînement et d'entraînement. Un entraînement excessif est courant au début de la saison des athlètes et est corrigé en augmentant progressivement la charge des joueurs; cependant, étant donné la situation du COVID-19, les athlètes n'ont plus assez de temps pour se préparer à leur compétition. Pendant ce temps, des erreurs d'entraînement telles que des changements de méthode d'entraînement, de surface et de chaussures peuvent également survenir dans des situations d'entraînement restreintes d'athlètes en quarantaine. En plus de ces situations anormales, un niveau insuffisant de vitamine D causé par un moindre accès à la lumière du soleil pourrait augmenter de manière synergique le risque de blessures telles que les fractures de stress et les tensions musculaires.

Selon ces antécédents, cette étude a été réalisée pour savoir si le verrouillage affectait le statut / niveau de vitamine D chez les athlètes. Le 7 avril 2020, le Premier ministre japonais a déclaré l'état d'urgence en raison de la pandémie de coronavirus. Ainsi, la plupart des clubs de football ont arrêté la formation des équipes. Cette analyse concerne une équipe professionnelle de football japonaise située à 200 km au nord de Tokyo, qui a arrêté l'entraînement des équipes depuis le 8 avril 2020. Le tableau 1 montre une comparaison des taux sériques de vitamine D (25-OHD) parmi leurs joueurs en 2018 (n = 23 ) et 2020 (n = 24). Tous ces joueurs sont des hommes. Le consentement éclairé écrit a été obtenu des joueurs avant de prélever le sang. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique de l'université Juntendo (numéro d'approbation: # 20-157). En 2018, sans la pandémie de coronavirus, leurs taux de vitamine D étaient plus élevés pendant la saison de printemps (mai) que pendant la saison d'hiver (janvier) (29,1 vs 33,3 ng / mL en moyenne). En revanche, en 2020, les résultats de la saison printanière pris le 8 mai étaient remarquablement bas (23,8 vs 21,8 ng / mL). Selon le rapport de l'Agence météorologique japonaise, les heures de clarté pendant cette période dans cette région étaient de 218,7 et 200,4 heures en 2020 et 2018, respectivement. En 2018, seuls trois joueurs (13%) étaient insuffisants en vitamine D (moins de 30 ng / mL) au printemps. Cependant, étonnamment, tous les joueurs étaient à moins de 30 ng / ml au printemps 2020, bien que cinq joueurs (20,9%) étaient au-dessus de 30 ng / ml au début de la saison. Sept joueurs ont fait partie de l'équipe pendant les deux années; leurs niveaux de vitamine D n'étaient pas différents en hiver entre 2018 et 2020, mais étaient significativement bas au printemps 2020 (tableau 1).
Ces faits indiquent clairement que les ordres de rester à la maison et la restriction de l'entraînement en plein air ont entraîné de faibles niveaux de vitamine D chez les athlètes (figure 1). Ce phénomène ne se limite pas uniquement aux athlètes, mais s'applique à toute personne qui s'est abstenue de sortir en raison de la déclaration d'urgence. Selon ces observations, tout le monde, en particulier les athlètes et les amateurs de sport, doit être prudent lorsqu'il reprend son entraînement après la période de quarantaine COVID-19 pour réduire le risque de blessures liées au sport. Les médecins qui gèrent les participants aux sports devraient reconnaître ce fait et informer les athlètes de l'importance de maintenir le statut / niveau de vitamine D pour éviter les blessures.

[Nutrimuscle-Conseils]

Commentary. Eliminating vitamin D deficiency during the COVID-19 pandemic: A call to action
JoAnn E.Manson Metabolism Volume 112, November 2020, 154322

Long known as critical for bone health, and increasingly recognized as important for cardiometabolic and other non-skeletal outcomes, vitamin D has most recently attracted interest for its possible protective role against COVID-19. If vitamin D is beneficial in this regard—and accumulating evidence suggests that it may be—then the high prevalence of vitamin D deficiency in the United States and globally, especially among nonwhite racial/ethnic groups, is cause for heightened concern and should be rectified expeditiously. This commentary serves as an urgent call to action, with the aim of improving public health during—and after—the COVID-19 pandemic.

Current clinical vitamin D guidelines, which focus on maintenance of bone health, classify serum 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) levels of 20-50, 12-20, and less than 12 ng/mL as indicative of vitamin D sufficiency, inadequacy, and deficiency, respectively (to convert from ng/mL to nmol/L, multiply by 2.5) [1]. By these criteria, nearly one quarter (23.3%) of the overall U.S. population has 25(OH)D levels in the insufficient or deficient range [2]. Race/ethnicity differentials are striking; in the U.S., more than one half (53.3%) of Blacks, more than one third (36.7%) of Asians, and nearly one third (32.2%) of Hispanics have 25(OH)D levels that place them at risk of vitamin D insufficiency or deficiency, compared with about 1 in 7 (13.9%) non-Hispanic whites. For vitamin D deficiency alone, the corresponding percentages are 17.5%, 7.6%, 5.9%, and 2.1%, respectively.

Multiple lines of evidence suggest that vitamin D status may be relevant to COVID-19 incidence and severity (Table 1).

Table 1. Lines of evidence that vitamin D deficiency is an important modifiable risk factor for COVID-19.

• Laboratory studies: Vitamin D is important for immune function, modulates the inflammatory response to infection, and regulates the renin-angiotensin system.
• Ecologic studies: Countries with lower average levels of 25(OH)D or lower solar ultraviolet-B radiation exposure have higher COVID-19 mortality.
• Demographic groups known to be at higher risk of vitamin D deficiency—Black individuals, the elderly, nursing-home residents, and those with obesity, vascular comorbidities, or chronic kidney disease—are also those at high risk of COVID-19 hospitalization and/or mortality.
• Observational studies of individuals tested for SARS-CoV-2a: Low 25(OH)D levels are associated with a greater likelihood of testing positive for the virus.
• Observational studies of COVID-19 patients: 25(OH)D levels correlate inversely with COVID-19 severity.
• Observational studies (pre-COVID era): Low vitamin D status is associated with increased risk of acute respiratory tract infections.
• Randomized clinical trials (pre-COVID era): Vitamin D supplementation decreases risk of respiratory tract infection, especially in those with low 25(OH)D levels.

Laboratory (cell-culture) investigations have documented vitamin D action in pathways relevant to immune function, as well as the expression of the vitamin D receptor in innate and adaptive immune system cells [3]. Vitamin D may reduce infection risk by lowering viral replication rates through the induction of antimicrobial peptides, including cathelicidin. Vitamin D also has immunomodulatory properties and can lower inflammation, which may help to avert the inflammatory response thought to be at least partly responsible for the respiratory complications seen in some COVID-19 patients [4]. Moreover, vitamin D is a key modulator of the renin-angiotensin system and may counteract the reduction in angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) activity, rise in angiotensin-converting enzyme (ACE) activity, increased production of angiotensin II, and pulmonary vasoconstriction that occur when inhaled severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) binds to ACE2 receptors on alveolar epithelial cells [5].

Ecologic studies show lower COVID-19 mortality in countries or regions with greater solar ultraviolet-B radiation (associated with increased cutaneous synthesis of vitamin D) or populations with higher mean 25(OH)D levels [4]. Moreover, within a given country or region, demographic groups known to be at elevated risk for vitamin D insufficiency—not only Black individuals, but also the elderly, nursing-home residents, and those with obesity, vascular comorbidities, or chronic kidney disease—are also those at higher risk of COVID-19 hospitalization and/or mortality.

Observational studies also suggest a beneficial role of vitamin D. Studies of individuals tested for SARS-CoV-2 show that 25(OH)D levels measured concurrently with or up to 1 year prior to viral testing are inversely associated with the likelihood of a positive test result [6]. In addition, a growing number of studies of patients with confirmed SARS-CoV-2 infection find that 25(OH)D levels correlate inversely with illness severity [6]. For example, among 212 COVID-19 patients at three South Asian hospitals, the risk of severe as opposed to mild illness was approximately eight times higher in those who were vitamin D deficient than in those who were vitamin D sufficient [7]. Among 780 COVID-19 patients in Indonesia, 25(OH)D levels below 20 ng/mL, as compared with levels of 30 ng/mL or greater, were predictive of a 10-fold increase in mortality risk after controlling for age, sex, and comorbidity status [8]. Moreover, low vitamin D status has been consistently associated with increased risk of upper and lower acute respiratory infections (ARI) in observational studies conducted during the pre-COVID era. For example, among a nationally representative sample of 14,108 U.S. adults aged 17 years and older, individuals with 25(OH)D levels below 30 ng/mL had a 58% higher odds of ARI compared with those with levels of 30 ng/mL or greater [9]. The inverse relationship between 25(OH)D and ARI risk was nearly linear over the range of <10 to 30 ng/mL.

Results of randomized trials of supplemental vitamin D are also encouraging. In a 2017 meta-analysis of 25 trials involving 11,321 participants, vitamin D led to a significant 12% reduction in risk of upper and lower ARI [10]. Among participants with baseline 25(OH)D levels of less than 10 ng/mL who received daily or weekly vitamin D, supplementation was associated with a 70% lower risk of ARI.

Considered as a whole, the accumulating evidence is becoming increasingly compelling. That said, it is not yet definitive. Ecologic and observational data are susceptible to confounding, reverse causation bias, and other threats to validity that preclude their use for establishing causality, and randomized trial data regarding other viral diseases may not generalize to COVID-19. Well-designed trials that overcome these limitations are needed to evaluate the efficacy of vitamin D supplementation for COVID-19 prevention and/or treatment. Several such trials are underway, including our own. Their eventual results should allow a definitive determination of whether, and at what dose, vitamin D reduces risk of developing COVID-19, improves clinical outcomes, and strengthens response to future vaccination. In the meantime, it is more important than ever to embrace commonsense measures that will, on a population-wide basis, reduce the risk for vitamin D insufficiency and deficiency.

With summer upon us, clinicians and public health authorities should encourage patients and the general public to spend time outdoors and be physically active, while adhering to evolving social distancing guidelines. The skin can synthesize enough vitamin D to avert deficiency with as little as 15 minutes per day of sun exposure, although this time varies according to latitude, season, time of day, cloud cover, clothing coverage, sunscreen use, and skin pigmentation (those with darker skin will need more time in the sun than those with lighter skin), and extended exposure increases skin cancer risk. Therefore, the message that diet is also important to achieve a healthy vitamin D level should be conveyed. Good dietary sources include fortified foods such as milk, yogurt, orange juice, and cereals; oily fish such as salmon, rainbow trout, canned tuna, and sardines; eggs; and sun-dried mushrooms. A helpful table listing the vitamin D content of these and other foods is available [11]. Patients and the general public should also be advised to read nutrition labels, which are required to list the vitamin D content. In this period of heightened “vitamin D awareness,” clinicians and public health authorities in countries that lack food fortification policies should advocate for a timely implementation of such policies to reduce vitamin D deficiency.

For people who are unable to be outdoors and also have low dietary vitamin D intake, supplementation is prudent. The recommended dietary allowance of vitamin D from food plus supplements is 600 IU/day for adults up to age 70 years and 800 IU/day for those above age 70 [1], but during the current pandemic, a supplement containing 1000-2000 IU/day of vitamin D would be reasonable. However, routine use of doses above the safety limit of 4000 IU/day should be avoided to minimize risk of hypercalcemia and other adverse events.

Vitamin D is essential for health. Although additional research on its contribution to attenuating COVID-19 risk and severity is in progress, eliminating vitamin D deficiency will improve public health during the current pandemic and after the threat subsides.

[Nutrimuscle-Diététique]

Traduction de l'étude

Commentaire. Éliminer la carence en vitamine D pendant la pandémie de COVID-19: un appel à l'action
JoAnn E.Manson Metabolism Volume 112, novembre 2020, 154322

Connue depuis longtemps comme essentielle pour la santé des os et de plus en plus reconnue comme importante pour les résultats cardiométaboliques et autres non squelettiques, la vitamine D a récemment suscité de l'intérêt pour son rôle protecteur possible contre le COVID-19. Si la vitamine D est bénéfique à cet égard - et de plus en plus de preuves le suggèrent - alors la forte prévalence de la carence en vitamine D aux États-Unis et dans le monde, en particulier parmi les groupes raciaux / ethniques non blancs, est une source de préoccupation accrue et devrait être corrigée. rapidement. Ce commentaire constitue un appel urgent à l'action, dans le but d'améliorer la santé publique pendant et après la pandémie du COVID-19.

Les lignes directrices cliniques actuelles sur la vitamine D, qui se concentrent sur le maintien de la santé des os, classent les taux sériques de 25-hydroxyvitamine D (25 (OH) D) de 20 à 50, 12 à 20 et moins de 12 ng / mL comme indicateur d'une suffisance en vitamine D , insuffisance et carence, respectivement (pour convertir de ng / mL en nmol / L, multiplier par 2,5) [1]. Selon ces critères, près d'un quart (23,3%) de la population américaine globale a des niveaux de 25 (OH) D dans la gamme insuffisante ou déficiente [2]. Les différences de race / ethnicité sont frappantes; aux États-Unis, plus de la moitié (53,3%) des Noirs, plus d'un tiers (36,7%) des Asiatiques et près d'un tiers (32,2%) des Hispaniques ont des niveaux de 25 (OH) D qui les exposent à un risque de vitamine Insuffisance ou carence en D, comparativement à environ 1 Blanc non hispanique sur 7 (13,9%). Pour la seule carence en vitamine D, les pourcentages correspondants sont respectivement de 17,5%, 7,6%, 5,9% et 2,1%.

Plusieurs sources de données suggèrent que le statut en vitamine D peut être pertinent pour l'incidence et la gravité du COVID-19 (tableau 1).

Tableau 1. Éléments de preuve indiquant que la carence en vitamine D est un important facteur de risque modifiable du COVID-19.

• Études de laboratoire: la vitamine D est importante pour la fonction immunitaire, module la réponse inflammatoire à l'infection et régule le système rénine-angiotensine.
• Études écologiques: Les pays avec des niveaux moyens inférieurs de 25 (OH) D ou moins d'exposition aux rayons ultraviolets solaires B ont une mortalité plus élevée au COVID-19.
• Les groupes démographiques connus pour présenter un risque plus élevé de carence en vitamine D - les Noirs, les personnes âgées, les résidents des maisons de soins infirmiers et les personnes souffrant d'obésité, de comorbidités vasculaires ou d'insuffisance rénale chronique - sont également ceux qui présentent un risque élevé d'hospitalisation au COVID-19 et / ou mortalité.
• Études observationnelles d'individus testés pour le SRAS-CoV-2a: de faibles niveaux de 25 (OH) D sont associés à une plus grande probabilité d'être testés positifs pour le virus.
• Etudes observationnelles des patients COVID-19: les niveaux de 25 (OH) D sont inversement corrélés à la sévérité du COVID-19.
• Études observationnelles (ère pré-COVID): un faible statut en vitamine D est associé à un risque accru d'infections aiguës des voies respiratoires.
• Essais cliniques randomisés (ère pré-COVID): la supplémentation en vitamine D diminue le risque d'infection des voies respiratoires, en particulier chez les personnes ayant de faibles taux de 25 (OH) D.

Des études en laboratoire (culture cellulaire) ont documenté l'action de la vitamine D dans les voies pertinentes pour la fonction immunitaire, ainsi que l'expression du récepteur de la vitamine D dans les cellules du système immunitaire inné et adaptatif [3]. La vitamine D peut réduire le risque d'infection en abaissant les taux de réplication virale grâce à l'induction de peptides antimicrobiens, y compris la cathélicidine. La vitamine D a également des propriétés immunomodulatrices et peut réduire l'inflammation, ce qui peut aider à éviter la réponse inflammatoire considérée comme au moins en partie responsable des complications respiratoires observées chez certains patients atteints de COVID-19 [4]. De plus, la vitamine D est un modulateur clé du système rénine-angiotensine et peut contrecarrer la réduction de l'activité de l'enzyme de conversion 2 de l'angiotensine (ACE2), l'augmentation de l'activité de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), l'augmentation de la production d'angiotensine II et la vasoconstriction pulmonaire. qui surviennent lorsque le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère inhalé (SRAS-CoV-2) se lie aux récepteurs ACE2 sur les cellules épithéliales alvéolaires [5].
Des études écologiques montrent une mortalité plus faible du COVID-19 dans les pays ou régions où le rayonnement solaire ultraviolet-B est plus élevé (associé à une synthèse cutanée accrue de vitamine D) ou dans les populations avec des niveaux moyens de 25 (OH) D plus élevés [4]. En outre, dans un pays ou une région donné, des groupes démographiques connus pour être à risque élevé d'insuffisance en vitamine D - non seulement les Noirs, mais aussi les personnes âgées, les résidents des maisons de soins infirmiers et les personnes souffrant d'obésité, de comorbidités vasculaires ou d'insuffisance rénale chronique— sont également ceux qui présentent un risque plus élevé d'hospitalisation et / ou de mortalité due au COVID-19.

Des études observationnelles suggèrent également un rôle bénéfique de la vitamine D.Des études sur des personnes testées pour le SRAS-CoV-2 montrent que les taux de 25 (OH) D mesurés simultanément ou jusqu'à 1 an avant le test viral sont inversement associés à la probabilité d'un résultat positif. résultat du test [6]. De plus, un nombre croissant d'études portant sur des patients atteints d'une infection confirmée par le SRAS-CoV-2 révèle que les niveaux de 25 (OH) D sont inversement corrélés à la gravité de la maladie [6]. Par exemple, parmi 212 patients atteints de COVID-19 dans trois hôpitaux sud-asiatiques, le risque de maladie sévère par opposition à une maladie bénigne était environ huit fois plus élevé chez ceux qui avaient une carence en vitamine D que chez ceux qui en étaient suffisants [7]. Parmi 780 patients atteints de COVID-19 en Indonésie, des taux de 25 (OH) D inférieurs à 20 ng / mL, comparés à des niveaux de 30 ng / mL ou plus, étaient prédictifs d'une augmentation de 10 fois du risque de mortalité après contrôle de l'âge et du sexe. et état de la comorbidité [8]. De plus, un faible statut en vitamine D a été systématiquement associé à un risque accru d'infections respiratoires aiguës supérieures et inférieures (IRA) dans les études d'observation menées pendant l'ère pré-COVID. Par exemple, parmi un échantillon national représentatif de 14108 adultes américains âgés de 17 ans et plus, les personnes avec des niveaux de 25 (OH) D inférieurs à 30 ng / ml avaient une probabilité d'IRA 58% plus élevée que celles avec des niveaux de 30 ng / ml ou supérieur [9]. La relation inverse entre le 25 (OH) D et le risque d'IRA était presque linéaire sur la plage <10 à 30 ng / mL.

Les résultats des essais randomisés de supplémentation en vitamine D sont également encourageants. Dans une méta-analyse de 2017 portant sur 25 essais portant sur 11 321 participants, la vitamine D a entraîné une réduction significative de 12% du risque d'IRA supérieure et inférieure [10]. Parmi les participants dont le taux de base de 25 (OH) D était inférieur à 10 ng / mL et qui recevaient quotidiennement ou hebdomadairement de la vitamine D, la supplémentation était associée à un risque inférieur de 70% d'IRA.

Considérées dans leur ensemble, les preuves qui s'accumulent deviennent de plus en plus convaincantes. Cela dit, ce n'est pas encore définitif. Les données écologiques et observationnelles sont susceptibles de confusion, de biais de causalité inverse et d'autres menaces de validité qui empêchent leur utilisation pour établir la causalité, et les données d'essais randomisés concernant d'autres maladies virales peuvent ne pas se généraliser au COVID-19. Des essais bien conçus qui surmontent ces limitations sont nécessaires pour évaluer l'efficacité de la supplémentation en vitamine D pour la prévention et / ou le traitement du COVID-19. Plusieurs de ces essais sont en cours, dont le nôtre. Leurs résultats éventuels devraient permettre de déterminer définitivement si, et à quelle dose, la vitamine D réduit le risque de développer le COVID-19, améliore les résultats cliniques et renforce la réponse à la vaccination future. En attendant, il est plus important que jamais d'adopter des mesures de bon sens qui réduiront, à l'échelle de la population, le risque d'insuffisance et de carence en vitamine D.

Avec l'été à nos portes, les cliniciens et les autorités de santé publique devraient encourager les patients et le grand public à passer du temps à l'extérieur et à être physiquement actifs, tout en adhérant aux lignes directrices en constante évolution sur la distance sociale. La peau peut synthétiser suffisamment de vitamine D pour éviter une carence avec aussi peu que 15 minutes par jour d'exposition au soleil, bien que cette durée varie en fonction de la latitude, de la saison, de l'heure de la journée, de la couverture nuageuse, de la couverture des vêtements, de l'utilisation de l'écran solaire et de la pigmentation de la peau (ces avec une peau plus foncée aura besoin de plus de temps au soleil que ceux avec une peau plus claire) et une exposition prolongée augmente le risque de cancer de la peau. Par conséquent, le message selon lequel un régime alimentaire est également important pour atteindre un niveau de vitamine D sain doit être transmis. Les bonnes sources alimentaires comprennent les aliments enrichis tels que le lait, le yogourt, le jus d'orange et les céréales; les poissons gras comme le saumon, la truite arc-en-ciel, le thon en conserve et les sardines; des œufs; et champignons séchés au soleil. Un tableau utile énumérant la teneur en vitamine D de ces aliments et d'autres est disponible [11]. Les patients et le grand public doivent également être avisés de lire les étiquettes nutritionnelles, qui sont nécessaires pour indiquer la teneur en vitamine D. En cette période de «sensibilisation accrue à la vitamine D», les cliniciens et les autorités de santé publique des pays dépourvus de politiques d'enrichissement des aliments devraient plaider pour une mise en œuvre rapide de ces politiques pour réduire la carence en vitamine D.
Pour les personnes qui ne peuvent pas être à l'extérieur et qui ont un faible apport alimentaire en vitamine D, la supplémentation est prudente. L'apport alimentaire recommandé en vitamine D provenant des aliments et des compléments alimentaires est de 600 UI / jour pour les adultes jusqu'à 70 ans et de 800 UI / jour pour ceux de plus de 70 ans [1], mais pendant la pandémie actuelle, un supplément contenant 1000-2000 UI / jour de vitamine D serait raisonnable. Cependant, l'utilisation systématique de doses supérieures à la limite de sécurité de 4000 UI / jour doit être évitée afin de minimiser le risque d'hypercalcémie et d'autres événements indésirables.

La vitamine D est essentielle à la santé. Bien que des recherches supplémentaires sur sa contribution à l'atténuation du risque et de la gravité du COVID-19 soient en cours, l'élimination de la carence en vitamine D améliorera la santé publique pendant la pandémie actuelle et après la disparition de la menace.